Приложение N 5. Заявление о регистрации уполномоченного представителя (уполномоченных представителей) по финансовым вопросам

Приложение N 5
к Перечню документов, представляемых кандидатами и
избирательными объединениями в Избирательную
комиссию Приморского края при проведении
досрочных выборов Губернатора Приморского края,
назначенных на 14 сентября 2014 года

     В  Избирательную комиссию Приморского края от кандидата на должность

Губернатора Приморского края

     _____________________________________________

     (фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

     Заявление о регистрации уполномоченного представителя

     (уполномоченных представителей) по финансовым вопросам

     В  соответствии  со  статьей  36  Избирательного кодекса Приморского

края я, _________________________________________________________________

____________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество кандидата)

     выдвинутый  кандидатом  на  должность Губернатора  Приморского края,

назначаю уполномоченного представителя по финансовым вопросам

     ____________________________________________________

     фамилия, имя, отчество

     дата рождения ______  _______ ____ года, вид документа ____________,

                   (число) (месяц)

     данные документа, удостоверяющего личность ________________________,

                       (серия и номер паспорта или документа, заменяющего

                            паспорт гражданина, и дата его выдачи)

     адрес места жительства ____________________________________________,

                 (наименование субъекта Российской Федерации, района,

         города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

     основное место работы или службы, род занятий ______________________

                         (наименование основного места работы или службы,

                                         занимаемая должность

     ___________________________________________________________________,

(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий))

     контактный телефон _________________________________________________

     Наделяю   уполномоченного   представителя  по  финансовым   вопросам

следующими полномочиями: ________________________________________________

       (указываются полномочия по распоряжению средствами избирательного

                    фонда и иные связанные с этим полномочия,

     ___________________________________________________________________.

       в том числе указывается его право подписи платежных (расчетных)

                            документов)

     Заявление  уполномоченного представителя по  финансовым  вопросам  о

согласии осуществлять указанную деятельность прилагается.

               _____________             __________________________

                  подпись                   (инициалы, фамилия)

     "____" ________ 20___года