Приложение N 9. Заявление о согласии на представление в качестве кандидатуры для наделения полномочиями члена Совета Федерации Федерального Собрания

Приложение N 9
к Перечню документов, представляемых кандидатами и
избирательными объединениями в Избирательную
комиссию Приморского края при проведении
досрочных выборов Губернатора Приморского края,
назначенных на 14 сентября 2014 года

             Кандидату на должность Губернатора Приморского края ________

             ___________________________

             _________________________________________

             (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление

     Я, _________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество)

     дата рождения _______ _______ ____ года

                   (число) (месяц)

     место рождения _____________________________________________________

             (указывается место рождения согласно паспорту или документу,

заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

     адрес места жительства _____________________________________________

     (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной

     ____________________________________________________________________

     населенный пункт, улица, номера дома, корпуса и квартиры)

     сведения   об   адресе   места   жительства   в  течение  пяти  лет,

предшествующих дате составления заявления, ______________________________

_______________________________________________________

     (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

     ____________________________________________________________________

     иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса и квартиры)

      ___________________________________________________________________

      вид документа _____________________________________________________

                    (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

     ___________________________________________________________________,

     (серия, номер паспорта или документа, заменяющий паспорт гражданина)

     выдан _____________________________________________________________,

     (дата выдачи, наименование или код  органа,  выдавшего  паспорт  или

документ, заменяющий паспорт гражданина)

     гражданство

     ____________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________,

     (наименование   основного   места  работы  или   службы,  занимаемая

должность, в случае их отсутствия - род занятий)

     ___________________________________________________________________,

     (сведения    о   государственных    должностях    или     должностях

государственной гражданской службы Приморского края,

     ____________________________________________________________________

     замещаемых   в  совокупности  в  течение  пяти  лет,  предшествующих

выдвижению  кандидатом  для наделения полномочиями члена Совета Федерации

Федерального Собрания Российской Федерации)

     даю  согласие  на  представление  меня  в  качестве  кандидатуры для

наделения  полномочиями  члена  Совета  Федерации  Федерального  Собрания

Российской Федерации.

     Ограничения,  препятствующие  в  соответствии  с федеральным законом

наделению  полномочиями  члена  Совета  Федерации  Федерального  Собрания

Российской Федерации, отсутствуют.

     Обязуюсь  в  случае  наделения  полномочиями  члена Совета Федерации

Федерального   Собрания  Российской  Федерации  прекратить  деятельность,

несовместимую  со  статусом  члена Совета Федерации Федерального Собрания

Российской Федерации.

     ________________________

     (подпись)

     ________________________

     (дата)