Апелляционное определение СК по гражданским делам Московского городского суда от 08 февраля 2018 г. по делу N 33-1418/2018

Судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда в составе председательствующего Левшенковой В.А.,

судей Бузуновой Г.Н, Карпушкиной Е.И,

при секретаре Михайловой С.О,

заслушав в открытом судебном заседании по докладу судьи Бузуновой Г.Н. дело по апелляционной жалобе истца Орешкина А.Г. на решение Перовского районного суда города Москвы от 20 июня 2017 года, которым постановлено:

Исковые требования Орешкина А.Г. к АО "Согаз" о защите прав потребителя - оставить без удовлетворения,

УСТАНОВИЛА:

Истец Орешкин А.Г. обратился в суд с иском к ответчику АО "Согаз", в котором, с учетом уточнений, просил взыскать с ответчика 138938 руб, штраф в размере 50% от взысканной судом суммы, компенсацию морального вреда в размере 50 000 руб, а также, проценты за пользование чужими денежными средствами в порядке ст. 395 ГК РФ в размере 39439 руб. 11 коп.

Требования мотивированны тем, что 11 февраля 2014 года истец с травмой левого колена обратился в ФГУП "Поликлиника N3" УД Президента РФ. Основанием для обращения Орешкина А.Г. в указанное медицинское учреждение являлся полис N 13LM 1097/ 000010, имеющий период действия с 01.03.2013 по 28.02.2014, выданный на основании договора добровольного медицинского страхования граждан от 28.02.2013 N 13LM 1097 со страхователем ФГУП "Почта России". В ФГУП "Поликлиника N3" УД Президента РФ, истец был направлен на прием к врачу травматологу ортопеду А. Д.Н. 12.02.2014 в указанной поликлинике истцу была сделана магнитно-резонансная томография поврежденного левого колена. Из текста заключения МРТ следует, что у Орешкина А.Г. имеется перелом заднего края латерального мыщелка большеберцовой кости на фоне повреждения капсулы сустава, полный разрыв медиального мениска, разрыв переднего и заднего рогов латерального мениска, разрыв связок и т.д. По результатам вышеуказанного обследования лечащим врачом травматологом А. Д.Н. истцу рекомендовано обратиться в специальное травматологическое медицинское учреждение для оперативного вмешательства на поврежденном колене. Представителем страховой компании ОА "Согаз" Ш. А.Г. в рамках договора добровольного страхования истец был направлен для проведения операции в ФБГУ "Лечебно-реабилитационный центр Минздрава соцразвития" Центр восстановительной медицины и реабилитации. Лечащим врачом Л. А.П. был подтвержден установленный диагноз ФГУП "Поликлиника N3" УД Президента РФ и было рекомендовано оперативное вмешательство (операция) поврежденного колена. ФБГУ "Лечебно-реабилитационный центр Минздрава соцразвития" был направлен запрос в ОА "Согаз" о представлении гарантийного письма оплаты операции, однако, страховщик подтверждение гарантии оплаты в медицинское учреждение не направил. 24.02.2014 Орешкин А.Г. обратился к страховой компании ОА "Согаз" с претензией об оказании ему медицинской помощи и ее оплате в соответствии с п. 3.2. Правил добровольного медицинского страхования граждан, однако, ответчик отказал истцу в оплате операции. Поскольку в соответствии с условиями договора добровольного медицинского страхования граждан от 28.02.2013 N 13LM 1097 Орешкину А.Г. не была оказана медицинская помощь, он обратился за оказанием медицинской помощи в медицинское учреждение ООО "Гарант Клиник", где, в соответствии с договором N 3077.13 возмездного оказания медицинских услуг от 02 апреля 2014 г, истцу была проведена операция на левом колене. В соответствии с условиями договора N 3077.13 стоимость медицинских услуг составила 77000 руб. Кроме того, для проведения операции истцом были приобретены необходимые для операции инструменты и принадлежности на сумму 61 938 руб, что подтверждается счетом на оплату N 519 от 27 марта 2014 г, товарной накладной N 521 от 01.04.2014 и выпиской из банка от 01.04.2014.

В судебном заседании суда первой инстанции истец Орешкин А.Г. на исковых требованиях настаивал, просил их удовлетворить.

В судебное заседание суда первой инстанции представитель ответчика АО "Согаз" не явился, предоставил возражения на исковое заявление.

Судом постановлено изложенное выше решение, об отмене которого просит истец Орешкин А.Г. по доводам апелляционной жалобы.

Истец Орешкин А.Г. в заседание судебной коллегии явился, доводы апелляционной жалобы поддержал в полном объеме.

Представитель ответчика АО "Согаз" - Бордуков Д.В. в заседание судебной коллегии явился, возражал против доводов апелляционной жалобы.

Судебная коллегия, заслушав явившихся участников процесса, изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, не находит оснований к отмене или изменению решения суда, постановленного в соответствии с фактическими обстоятельствами, материалами дела и требованиями закона.

В соответствии со ст. 940 ГК РФ, договор страхования может быть заключен путем составления одного документа (п. 2 ст. 434), либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса, подписанного страховщиком, в последнем случае согласие страхователя заключить договор на предложенных страховщиком условиях подтверждается принятием от страховщика страхового документа.

Согласно ст. 943 ГК РФ, условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правила страхования).

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования, обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором, или на его обратной стороне, либо приложены к нему.

Страхователь (выгодоприобретатель) вправе ссылаться в защиту своих интересов на правила страхования соответствующего вида, на которые имеется ссылка в договоре страхования.

Судом первой инстанции установлено, что согласно договора добровольного медицинского страхования граждан, заключенного между АО "СОГАЗ" и ФГУП "Почта России", страховщик берет на себя обязательство при наступлении страхового случая организовать и оплатить предоставление застрахованным лицам, указанным в списке застрахованных лиц, медицинских и иных услуг (именуемых далее "медицинские услуги") в соответствии с Программами добровольного медицинского страхования, являющимися неотъемлемой частью настоящего договора, а страхователь обязуется уплатить страховую премию в сроки и размере, установленные настоящим договором.

При этом, страховщик вправе не оплачивать медицинские услуги в случаях, предусмотренных п.п. 3.2. 3.3 настоящего договора.

Страховщик обязан организовать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи в объеме, предусмотренном программой добровольного медицинского страхования.

Оказание медицинских услуг для всех застрахованных лиц в течение действия договора должно осуществляться без ограничения по количеству вызовов скорой помощи, экстренных (и плановых, если это предусмотрено программой ДМС) госпитализаций, времени пребывания в стационаре.

Согласно программе добровольного медицинского страхования, экстренная госпитализация застрахованного лица осуществляется при таком состоянии его здоровья, которое может поставить под угрозу его жизнь или привести к инвалидности, а также перевести острое заболевание в хроническое, если не будет оказана медицинская помощь в условиях стационара (п. 3.1 программы добровольного медицинского страхования).

Показания к экстренной госпитализации определяет лечащий врач застрахованного лица, либо бригада скорой и неотложной медицинской помощи. Предоставление медицинской помощи, оговоренной в п. 4, начинается с момента вступления договора в силу.

Согласно условиям программы добровольного медицинского страхования, плановая госпитализация осуществляется с целью обследования и лечения застрахованного лица в случаях, когда диагностические и лечебные манипуляции невозможно провести в амбулаторных условиях и/или амбулаторное лечение, оказывавшееся застрахованному лицу в течение длительного периода, оказалось неэффективным (п. 4.1 программы добровольного медицинского страхования).

Обязательным условием направления застрахованного лица для оказания ему плановой стационарной помощи является наличие у него страхового полиса ДМС, а также направления на госпитализацию выданное врачом амбулаторно-поликлинического учреждения, в котором должны быть предоставлены необходимые результаты до госпитального обследования и обоснование необходимости оказания стационарной помощи по данному страховому случаю (п. 4.2 программы добровольного медицинского страхования).

При необходимости плановой госпитализации, лечащий врач застрахованного лица (либо застрахованное лицо) обращается к врачу-куратору договора (п. 4.3 программы добровольного медицинского страхования).

Плановая госпитализация не осуществляется позже 14 дней до окончания срока действия договора (п. 4.6 программы добровольного медицинского страхования).

Как следует из материалов дела, Орешкин А.Г. на основании полиса N 13LM 1097/ 000010, имеющим период действия с 01.03.2013 по 28.02.2014 г, является лицом, застрахованным по договору добровольного медицинского страхования граждан от 28.02.2013 N 13LM 1097, заключенному между страховщиком АО "СОГАЗ" со страхователем ФГУП "Почта России".

11 февраля 2014 г. истец с травмой левого колена обратился в ФГУП "Поликлиника N3" УД Президента РФ.

12.02.2014 истцу была сделана магнитно-резонансная томография поврежденного левого колена. В соответствии с протоколом, предварительный диагноз выставленный лечащим врачом: артралгия значительного срока давности. Из текста заключения МРТ следует, что у Орешкина А.Г. имеется перелом заднего края латерального мыщелка большеберцовой кости на фоне повреждения капсулы сустава, полный разрыв медиального мениска, разрыв переднего и заднего рогов латерального мениска, разрыв связок.

По результатам вышеуказанного обследования лечащим врачом травматологом А. Д.Н. истцу рекомендовано обратиться в специальное травматологическое медицинское учреждение для оперативного вмешательства на поврежденном колене.

Сведений о наличии экстренной госпитализации истца, либо наличии показаний к такой госпитализации суду первой инстанции не представлено.

18 февраля 2014 года по результатам консультации в ФБГУ "Лечебно-реабилитационный центр Минздрава соцразвития" Центр восстановительной медицины и реабилитации, истцу было рекомендовано оперативное вмешательство (операция) поврежденного колена.

Согласно представленным медицинским документам, оперативное лечение поврежденного колена было проведено Орешкину А.Г. 02 апреля 2014 г.

В соответствии с договором возмездного оказания медицинских услуг от 02 апреля 2014 года, квитанцией, счетом на оплату, заявлением на перевод денежных средств с отметкой об исполнении, истцом произведена оплата медицинских услуг, связанных с оперативным лечением, а также необходимых медицинских товаров в размере 77000 рублей и 61938 рублей, соответственно.

Ответчиком отказано в плановом оперативном лечении и в выплате возмещения за оперативное лечение.

При таких обстоятельствах, разрешая спор по существу, суд первой инстанции, руководствуясь вышеприведенными нормами права, оценив доказательства в их совокупности и взаимной связи, пришел к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований Орешкина А.Г. в полном объеме, исходя из того, что отказ АО "Согаз" от оплаты медицинских услуг был правомерным, так как плановая госпитализация Орешкина А.Г. предполагалась 18 февраля 2014 г, при окончании срока договора 28 февраля 2014 г, то есть, позже 14 дней до окончания срока действия договора, что противоречит его условиям.

Судебная коллегия с выводами суда первой инстанции соглашается, поскольку они основаны на установленных судом обстоятельствах и отвечают требованиям норм материального права.

Доводы апелляционной жалобы о том, что судом первой инстанции как доказательство был принят недопустимый документ, а именно копия договора добровольного медицинского страхования граждан N 15 LM 1097 от 29 мая 2015 года, а также программа добровольного медицинского страхования граждан, в правилах страхования, выданных истцу, не содержится условий страхования, на которые ссылается ответчик и суд в решении, не могут служить основанием к отмене решения суда первой инстанции в силу следующего.

Учитывая доводы апелляционной жалобы, судебной коллегией направлен запрос, в том числе, в АО "Согаз" о предоставлении заверенных надлежащим образом копий договоров добровольного медицинского страхования, заключенных между АО "Согаз" и ФГУП "Почта России", за 2013 и 2014 гг, а также программ добровольного медицинского страхования, согласованные между АО "Согаз" и ФГУП "Почта России".

В судебном заседании апелляционной инстанции представителем ответчика представлены заверенные надлежащим образом копии: договора добровольного медицинского страхования граждан N 13 LM 1097 от 28 февраля 2013 года, а также программы добровольного медицинского страхования, являющейся приложением N 2 к указанному договору добровольного медицинского страхования граждан.

Как указано выше, истец является застрахованным лицом по указанному договору страхования.

Кроме того, учитывая доводы истца о том, что в правилах страхования, выданных ему, не содержится условий, на которые ссылается ответчик, а также суд в обжалуемом решении, судебная коллегия приобщила к материалам дела Правила добровольного медицинского страхования граждан, утв. Председателем Правления ОАО "Согаз" 24 августа 2009 года, представленные истцом.

Согласно п. 1.1 Договора добровольного медицинского страхования граждан N 13 LM 1097 от 28 февраля 2013 г, настоящий договор заключен в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и "Правилами добровольного страхования граждан" Страховщика от 24 августа 2009 г, именуемым далее "Правила" (Приложение 1 к настоящему договору).

Пунктом 1.2. вышеуказанного Договора предусмотрено, что страховщик берет на себя обязательство при наступлении страхового случая (Раздел 2 настоящего Договора) организовать и оплатить предоставление Застрахованным лицам, указанным в Списке застрахованных лиц (приложение 3 к настоящему Договору), медицинских и иных услуг (именуемых далее "медицинские услуги") в соответствии с Программой добровольного медицинского страхования (далее - Программа ДМС), являющейся неотъемлемой частью настоящего Договора (Приложение 2 к настоящему Договору), а страхователь, обязуется уплатить страховую премию в сроки и размере, установленные разделом 3 настоящего договора.

Как следует из пункта 1.3. Правил добровольного страхования граждан Страховщика от 24 августа 2009 г, в соответствии с которыми заключен договор страхования, по договору страхования страховщик берет на себя обязательство при наступлении страхового случая организовать предоставление и произвести оплату медицинских и иных услуг (именуемых далее по тексту настоящих Правил, условий программ добровольного медицинского страхования, договоров страхования, полисов "медицинские услуги") в соответствии с Программой добровольного медицинского страхования, предусмотренной договором страхования.

В соответствии с п. 1.4 Правил, застрахованное лицо имеет право на получение медицинских услуг, предусмотренных Программой добровольного медицинского страхования, в медицинских учреждениях, предусмотренных договором страхования.

Пунктом 2.1 Правил установлено, что объектом страхования являются не противоречащие действующему законодательству Российской Федерации имущественные интересы застрахованного лица, связанные с оказанием ему медицинских услуг в объеме, предусмотренном Программой добровольного медицинского страхования, в порядке и на условиях, указанных в договоре страхования.

Согласно пункту 4.5 Правил добровольного страхования граждан, договором страхования могут быть предусмотрены и другие исключения из страхования.

Как следует из пункта 6.1 Правил, договор страхования является соглашением между Страховщиком и Страхователем, в силу которого Страховщик обязуется организовать и оплатить предоставление Застрахованным лицам медицинской помощи определенного объема и качества в рамках Программы добровольного медицинского страхования, а Страхователь обязуется своевременно уплатить страховую премию в установленном договоре размере.

Согласно пункту 6.6. Правил, при заключении договора страхования Страхователь и Страховщик могут договориться об изменении, дополнении или исключении отдельных положений настоящих Правил, если это не противоречит действующем законодательству Российской Федерации.

Как следует из пункта 4.4. Программы добровольного медицинского страхования (Уровни 1-5), являющейся неотъемлемой частью Договора добровольного медицинского страхования граждан N 13LM1097 от 28 февраля 2013 г, плановая госпитализация осуществляется в течение 7 дней после подтверждения согласия Страхователя в письменном виде, после чего Страховщик также в письменном виде подтверждает санкционирование госпитализации в стационар.

Пунктом 4.6. Программы добровольного медицинского страхования предусмотрено, что плановая госпитализация не осуществляется позже 14 дней до окончания срока действия Договора.

Таким образом, истец является застрахованным лицом по договору страхования в соответствии с Программой добровольного медицинского страхования (Уровни 1-5), содержащей вышеуказанные условия.

При таких обстоятельствах, учитывая указанные условия страхования, принимая во внимание, что плановая госпитализация предполагалась позже 14 дней до окончания срока действия договора, оснований для удовлетворения требований истца не имелось.

Программа страхования ограничена определенными медицинскими услугами, что не противоречит Правилам добровольного медицинского страхования, в которых прямо указано на предоставление застрахованным лицам медицинской помощи в рамках Программы добровольного медицинского страхования.

Кроме того, в страховом полисе, выданном истцу, также указано, что застрахованный имеет право получить медицинскую помощь в соответствии с программой добровольного медицинского страхования.

Доводы апелляционной жлобы о том, что суд первой инстанции необоснованно принял позицию ответчика относительно даты консультации 18.02.2014 года и рекомендации оперативного лечения, в то время как, справка, не содержащая дату, о необходимости оперативного вмешательства была выдана истцу 13.02.2014 года, судебная коллегия находит несостоятельными, поскольку опровергаются материалами дела.

В частности, в претензии, полученной ответчиком 24.02.2014 года, истец указывает о том, что заключение о необходимости проведения оперативного лечения выдано 18.02.2014 года.

Иных доводов апелляционная жалоба не содержит.

При таких обстоятельствах, судебная коллегия полагает, что судом первой инстанции были исследованы значимые по делу обстоятельства, установленные на основании оценки представленных сторонами доказательств, нормы материального права применены судом правильно, нарушений норм процессуального права судом не допущено, в связи с чем, решение суда является законным, обоснованным и отмене или изменению не подлежит.

На основании изложенного, и руководствуясь статьями 328, 329 ГПК РФ, судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Перовского районного суда города Москвы от 20 июня 2017 года оставить без изменения, апелляционную жалобу истца Орешкина А.Г. - без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи: