Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению "О порядке рассмотрения заявлений и принятия
решений о согласовании или об отказе в согласовании
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения"

                                     Главе администрации Дальнереченского

                                     городского округа

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     проживающего (ей) по адресу

                                     г. Дальнереченск, ул. ______________

                                     ____________________________________

                                     Паспорт серия ______ номер _________

                                     Выдан ______________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   разрешения   на   перевод   жилого   (нежилого)   помещения,

расположенного по адресу: г. Дальнереченск ______________________________

_________________________________________________________________________

принадлежащего мне на праве _____________________________________________

с последующей  перепланировкой  и  (или)  переустройством  помещения  для

использования его в качестве ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указать цель использования, параметры)

                                                     Дата, подпись.

     Прилагаю:

     -  документы  (копии),  подтверждающие  данные  о заявителе (ИП, юр.

лица, паспортные данные)

     - правоустанавливающий документ на жилое (нежилое) помещение

     - технический паспорт БТИ на переводимое помещение

     - поэтажные планы дома

     -  проект перепланировки и переустройства (реконструкции) с цветными

эскизами  оформления  фасадов здания и планом благоустройства прилегающей

территории.

     В  соответствии  с требованиями федерального закона от 27.07.2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных", я ____________________________________,

даю согласие на обработку моих персональных данных:

     1. Фамилия, Имя, Отчество;

     2. Номер основного документа, удостоверяющего личность;

     3.  Сведения  о  дате  выдачи  указанного  документа  и выдавшем его

органе;

     4. Адрес;

     5. Номер телефона.

     Срок  прекращения  обработки  персональных  данных  -  5  лет со дня

подачи заявления.

     Дата                                                   Подпись