Приложение N 1. Заявление на проведение государственной экспертизы

Приложение N 1
к административному регламенту Администрации
городского округа Спасск-Дальний предоставления
государственной услуги по осуществлению
государственной экспертизы условий труда

Образец

                                           Главе Администрации городского

                                                    округа Спасск-Дальний

                                                           В.К. Мироненко

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

          полное наименование заявителя (для юридических лиц),

                         ФИО (для физических лиц)

_________________________________________________________________________

     почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (при наличии)

1. Прошу провести государственную экспертизу ____________________________

                                                   Объект экспертизы:

_________________________________________________________________________

         1. качество проведения специальной оценки условий труда,

_________________________________________________________________________

   2. правильность предоставления работникам гарантий и компенсаций

         за работу с вредными и (или) опасными условиями труда,

_________________________________________________________________________

 3. фактические условия труда работников индивидуальный номер рабочего

                   места, наименование профессии

_________________________________________________________________________

  (должности) работника (работников), занятого на данном рабочем месте,

                   с указанием структурного подразделения

_________________________________________________________________________

  работодателя (при наличии), в отношении условий труда которого должна

         проводиться государственная экспертиза условий труда

2. Сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда

(при наличии): __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Сведения  об оплате  государственной экспертизы условий труда в случае

ее проведения   в целях оценки  качества  проведения  специальной  оценки

условий труда: __________________________________________________________

4. Документы, предоставляемые на государственную экспертизу:

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

Заявитель          _________________    _____________________________

                       (подпись)              (инициалы, фамилия)