Апелляционное определение СК по гражданским делам Московского городского суда от 12 марта 2018 г. по делу N 33-9138/2018

Судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда

в составе председательствующего Гербекова Б.И,

судей Антоновой Н.В, Лебедевой И.Е,

при секретаре Дворской Л.Ю,

заслушав в открытом судебном заседании по докладу судьи Антоновой Н.В.

гражданское дело по апелляционной жалобе и дополнениям к ней Барановой С.П. и ее представителя по доверенности Беловой Т.А. на решение Савеловского районного суда города Москвы от 30 августа 2017 года, которым постановлено:

В удовлетворении исковых требований Барановой С.П. к ООО "Имплантиум" о взыскании денежных средств вследствие ненадлежащего оказания медицинских услуг, компенсации морального вреда, штрафа - отказать,

по частной жалобе и дополнениям к ней Барановой С.П. на определение того же суда от 02 ноября 2017 года об исправлении описок, которым постановлено:

Заявление представителя ответчика и истца об исправлении описок в решении суда от 30.08.2017 года удовлетворить частично.

Указать в мотивировочной части судебного решения дату составления заключения экспертов N 39/17 07.08.2017г.

Указать в мотивировочной части судебного решения, что заключение экспертов N 39/17 от 07.08.2017г. соответствует требованиям ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" и Приказу N 346н от 12.05.2010 года Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации "Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертизы государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации",

УСТАНОВИЛА:

Истец Баранова С.П. обратилась в суд с иском к ответчику ООО "Имплантиум" о взыскании денежных средств вследствие ненадлежащего оказания медицинских услуг в размере 799 225 руб, убытков, причиненных некачественным оказанием медицинских услуг в размере 25 570 руб, компенсации морального вреда в размере 100 000 руб, судебных расходов в размере 123 500 руб, штрафа. В обоснование исковых требований истец указывает, что 13.05.2013г. между истцом и ответчиком был заключен договор на оказание стоматологических услуг N ***, согласно которого ответчик обязался оказать истцу стоматологические услуги, перечень и стоимость которых определены в Приложении N 1 к договору. Согласно Приложению N 1 к договору общая стоимость услуг составила 1 117 395 руб. Оказание услуг было разделено на несколько этапов, оплата происходила после оказания услуг каждого этапа. Фактически по договору истцом было оплачено 799 225 руб. В процессе оказания стоматологических услуг ответчиком были допущены нарушения: после проведенной в конце января 2015 имплантации начался процесс протезирования. Ответчик предложил истцу установить временные пластмассовые мосты на верхней и нижней челюсти, по которым впоследствии должны быть отлиты постоянные, из циркония. При этом, ни при заключении договора, ни при утверждении предварительной схемы оказания стоматологических услуг установка временных пластмассовых мостов не обсуждалась, но ответчик настаивал на установке

. Доверившись профессионализму ответчика, истец согласилась на установку временных пластмассовых мостов. При снятии слепков обнаружилось, что на месте не прижившегося имплантанта образовался свищ, через который в пазуху носа попадала пища, в результате чего воспалилась гайморова пазуха (воспаление было обнаружено при проведении МРТ, требует дополнительного лечения). Временный съемный пластмассовый протез, который истцу пришлось носить после имплантации, неоднократно ломался, приходилось чинить. Сварка протеза производилась пластмассой, которая вызвала аллергию. Аллергия проявилась в виде одышки, которая впоследствии усилилась при примерках предварительных несъемных мостов. Процесс подгонки несъемных мостов по прикусу и достижения естественного вида продлился почти пять месяцев, постоянное ношение временных мостов, как следствие, постоянное нахождение пластмассы в ротовой полости в конечном итоге привело к бронхоспазму, отекам нижних конечностей, периодическому вздутию живота, нарушению пищеварительной и сердечно-сосудистой деятельности. Истец с трудом передвигалась по квартире. На жалобы истца на плохое самочувствие и ухудшение состояния здоровья, ответчик утверждал, что пластмасса, из которой изготовлены временные мосты, высокого качества и гипоаллергенна, в связи с чем не может вызывать аллергическую реакцию, и плохое самочувствие истца не связано с установкой временных мостов. Поскольку состояние здоровья истца ухудшалось, истец была вынуждена обратится за медицинской помощью в медицинские учреждения, в связи с чем понесла дополнительные убытки по оплате оказанных ей медицинских услуг. Истец считает, что ответчиком нарушены требования Закона "О защите прав потребителя", а именно: ответчик оказал услугу ненадлежащего качества. В досудебном порядке претензия истца не была удовлетворена, в связи с чем она обратилась в суд с настоящим иском.

Истец Баранова С.П, ее представители, допущенные к участию в деле на основании ч. 6 ст. 53 ГПК РФ Ярославцева Е.И. и Баранов Н.А, в судебное заседание явились, исковые требования поддержали.

Представители ответчика ООО "Имплантиум" по доверенностям Ситдыков И.И, Бусоргин Р.А. в судебное заседание явились, исковые требования не признали по основаниям, изложенным в письменных возражениях и пояснениях, приобщенных к материалам дела.

Судом постановлено вышеуказанное решение, об отмене которого просит истец Баранова С.П. и ее представитель по доверенности Белова Т.А. по доводам апелляционной жалобы и дополнениям к ней, указывая, что решение суда постановлено с нарушением норм материального и процессуального права.

Определением суда от 02 ноября 2017 года в решении суда от 30 августа 2017 года исправлены описки.

Истец Баранова С.П. просит об отмене указанного определения суда об исправлении описок по доводам частной жалобы и дополнениям к ней, полагая, что определение постановлено с нарушением норм процессуального права.

Истец Баранова С.П. и ее представители, допущенные к участию в деле на основании ч. 6 ст. 53 ГПК РФ Калинина К.Л. и Баранов Н.А. в заседание судебной коллегии явились, доводы апелляционной жалобы и дополнений к ней, частной жалобы и дополнений к ней поддержали, просили решение и определение суда первой инстанции отменить, принять по делу новое решение, которым исковые требования удовлетворить.

Представители ответчика ООО "Имплантиум" по доверенностям Ситдыков И.И, Бусоргин Р.А, Чудинов К.В. в заседание судебной коллегии явились, возражали против доводов апелляционной жалобы и дополнений к ней, частной жалобы и дополнений к ней по основаниям, изложенным в письменных возражениях на апелляционную жалобу и частную жалобу, просили решение суда первой инстанции и определение об исправлении описок оставить без изменения.

Проверив материалы дела, выслушав объяснения истца Барановой С.П. и ее представителей Калининой К.Л. и Баранова Н.А, представителей ответчика ООО "Имплатиум" по доверенностям Ситдыкова И.И, Бусоргина Р.А, Чудинова К.В, обсудив доводы апелляционной жалобы и дополнений к ней, доводы частной жалобы и дополнений к ней, возражений на апелляционную и частную жалобы, судебная коллегия приходит к выводу об отмене решения суда в редакции определения суда от 02 ноября 2017 года об исправлении описок по следующим основаниям.

В соответствии с ч.ч 1-3 ст. 330 ГПК РФ, основаниями для отмены или изменения решения суда в апелляционном порядке являются: неправильное определение обстоятельств, имеющих значение для дела; недоказанность установленных судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела; несоответствие выводов суда первой инстанции, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела; нарушение или неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Нарушение или неправильное применение норм процессуального права является основанием для изменения или отмены решения суда первой инстанции, если это нарушение привело или могло привести к принятию неправильного решения.

В соответствии со ст. 4 Закона РФ "О защите прав потребителей" продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), качество которого соответствует договору.

При отсутствии в договоре условий о качестве товара (работы, услуги) продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), соответствующий обычно предъявляемым требованиям и пригодный для целей, для которых товар (работа, услуга) такого рода обычно используется.

Согласно ст. 13 Закона РФ "О защите прав потребителей" за нарушение прав потребителей изготовитель (исполнитель, продавец, уполномоченная организация или уполномоченный индивидуальный предприниматель, импортер) несет ответственность, предусмотренную законом или договором.

Если иное не установлено законом, убытки, причиненные потребителю, подлежат возмещению в полной сумме сверх неустойки (пени), установленной законом или договором.

В соответствии со ст. 29 Закона РФ "О защите прав потребителей" потребитель при обнаружении недостатков выполненной работы (оказанной услуги) вправе по своему выбору потребовать:

безвозмездного устранения недостатков выполненной работы (оказанной услуги);

соответствующего уменьшения цены выполненной работы (оказанной услуги);

безвозмездного изготовления другой вещи из однородного материала такого же качества или повторного выполнения работы. При этом потребитель обязан возвратить ранее переданную ему исполнителем вещь;

возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими силами или третьими лицами.

Удовлетворение требований потребителя о безвозмездном устранении недостатков, об изготовлении другой вещи или о повторном выполнении работы (оказании услуги) не освобождает исполнителя от ответственности в форме неустойки за нарушение срока окончания выполнения работы (оказания услуги).

Потребитель вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги) и потребовать полного возмещения убытков, если в установленный указанным договором срок недостатки выполненной работы (оказанной услуги) не устранены исполнителем. Потребитель также вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги), если им обнаружены существенные недостатки выполненной работы (оказанной услуги) или иные существенные отступления от условий договора.

Потребитель вправе потребовать также полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками выполненной работы (оказанной услуги). Убытки возмещаются в сроки, установленные для удовлетворения соответствующих требований потребителя.

Судом первой инстанции установлено и материалами дела подтверждается, что 13.05.2013г. между Барановой С.П. и ООО "Имплантиум" был заключен договор на оказание стоматологических услуг N ***, согласно которого ответчик обязался оказать истцу стоматологические услуги, перечень и стоимость которых определены в Приложении N 1 к договору.

Согласно Приложению N 1 к договору общая стоимость услуг составила 1 117 395 руб.

Оказание услуг было разделено на несколько этапов, оплата происходила после оказания услуг каждого этапа. Фактически по договору истцом было оплачено 799 225 руб.

В обоснование исковых требований истец указывает, что в процессе оказания стоматологических услуг ответчиком были допущены нарушения. П осле проведенной в конце января 2015 года имплантации начался процессе протезирования, ответчик предложил истцу установить временные пластмассовые мосты на верхней и нижней челюсти, по которым впоследствии должны быть отлиты постоянные, из циркония. При этом, ни при заключении договора, ни при утверждении предварительной схемы оказания стоматологических услуг установка временных пластмассовых мостов не обсуждалась, но ответчик настаивал на установке

. Истец согласилась на установку временных пластмассовых мостов, но при снятии слепков обнаружилось, что на месте не прижившегося имплантанта образовался свищ, через который в пазуху носа попадала пища, в результате чего воспалилась гайморова пазуха. Временный съемный пластмассовый протез, который истцу пришлось носить после имплантации, неоднократно ломался, приходилось чинить. Сварка протеза производилась пластмассой, которая вызвала аллергию. Аллергия проявилась в виде одышки, которая впоследствии усилилась при примерках предварительных несъемных мостов. Процесс подгонки несъемных мостов по прикусу и достижения естественного вида продлился почти пять месяцев, постоянное ношение временных мостов, как следствие, постоянное нахождение пластмассы в ротовой полости конечном итоге привело к бронхоспазму, отекам нижних конечностей, периодическому вздутию живота, нарушению пищеварительной и сердечно-сосудистой деятельности.

Возражая против удовлетворения исковых требований, представитель ответчика указывал, что ответчиком были оказаны истцу стоматологические услуги надлежащего качества.

Для проверки доводов сторон, судом первой инстанции была назначена судебная медицинская экспертиза, проведение которой было поручено экспертам АО "Национальный Институт независимой Медицинской Экспертизы НИМЭ".

На разрешение экспертов были поставлены следующие вопросы:

1) Какие заболевания, патологические состояния, синдромы и симптомы имели место на момент поступления пациента Барановой Светланы Павловны в лечебное учреждение ООО "Имплантиум"?

2) Имеются ли у пациента Барановой С.П. дефекты и недостатки оказания терапевтической, хирургической, ортопедической и ортодонтической стоматологической помощи?

3) Соответствовала ли оказанная пациенту Барановой С.П. стоматологическая помощь общепринятым медицинским стандартам, нормативным документам, протоколом ведения стоматологических больных?

4) И меются ли нарушения сроков проведения терапевтической, хирургической, ортопедической и ортодонтической стоматологической помощи в соответствии со стандартами, нормативными документами и протоколов ведения больных?

5) К акова причина дефектов и недостатков оказания терапевтической, хирургической, ортопедической и ортодонтической стоматологической помощи пациенту Барановой С.П.?

6) Имеется ли причинно-следственная связь между результатами оказания терапевтической, хирургической, ортопедической и ортодонтической стоматологической помощи пациенту Барановой С.П. и наступившими неблагоприятными последствиями?

7) Имеются ли объективные и субъективные причины, способствующие наступлению неблагоприятных последствий при оказании терапевтической, хирургической, ортопедической и ортодонтической стоматологической помощи пациенту Барановой С.П.?

8) В озможно ли квалифицировать дефекты и недостатки оказания терапевтической, хирургической, ортопедической и ортодонтической стоматологической помощи по тяжести вреда здоровью: если да, то какой при этом вред здоровью причинен пациенту Барановой С.П.?

9) Нуждается ли пациент Баранова С.П. в дополнительном специальном обследовании, лечении в настоящее время? Если да, то в каком?

10) Имеется ли у Барановой С.П. подтвержденная путем специальных анализов и исследований аллергическая реакция на пластмассу для изготовления временного протеза, если да, то на какую конкретно?

11) Может ли использование имеющегося сейчас у Барановой С.П. съемного протеза, изготовленного ООО "Стрелец", вызывать аллергическую реакцию?

12) Идентичны ли материалы изготовления съемного протеза, имеющегося сейчас у Барановой С.П, с материалом изготовления временного протеза в стоматологической клинике ООО "Имплантиум"?

13) Какова наиболее вероятная причина(ы) описанных Барановой С.П. нарушений (если таковые подтверждены) соматического здоровья, проявляющихся в виде бронхоспазма, затрудненного дыхания, отеков ног и внутренних органов, аллергической реакции, сердечной недостаточности и слабости, и являлось ли причиной этих нарушений лечение в ООО "Имплантиум"?

14) Существуют ли методики починки и полировки базиса съемного базисного протеза без демонтажа мягкой прокладки, адгезивно фиксированной на таком протезе? Если да, то в какой специализированной литературе они описаны?

15) Какова наиболее вероятная причина внешних клинических проявлений в полости рта, которую лечащий врач стоматологической клиники ООО "Имплантиум" письменно зафиксировал 06.01.2015 г. и квалифицировал как локальный воспалительный процесс неясной этиологии?

16) Основываясь на представленной медицинской документации, включая рентгеновские снимки и фотографии в полости рта Барановой С.П. в период 2013- 2015г.г, определить, каковы наиболее вероятные причины образования оронозального соустья и дезинтеграции имплантата дентального в области проекции зуба 26?

17) Причиняет ли вред здоровью Барановой С.П. имеющиеся сейчас в кости ее верхней челюсти интегрированные внутрикостные части миниимплантатов "Симванбоди"? Если да, то какой?

18) Правильно ли и на достаточном ли для постановки диагнозов количестве исследований, поставлены нестоматологические диагнозы, касающиеся соматического здоровья у Барановой С.П. в период с 2013 по 2016 гг.?

19) Могла ли неудовлетворительная гигиена полости рта Барановой С.П, если таковая подтверждена, явиться причиной дезинтеграции имплантата, а также образования оронозального соустья из свища в области проекции зуба 26?

20) Могло ли общее состояние здоровья Барановой С.П, перенесенные ранее заболевания, воздействие ранее неблагоприятных факторов, а также ее возраст быть причиной дезитеграции имплантата дентального, а также образования оронозального соустья из свища в области проекции зуба 26?

Согласно выводов з аключения экспертов N 39/17 от 17.08.2017г, составленного АО "Национальный Институт независимой Медицинской Экспертизы НИМЭ":

Ответ на вопрос N 1: согласно представленной медицинской документации на момент обращения в лечебное учреждение ООО "Имплантум" 19.04.2013 у Барановой С.П. имелись следующие заболевания, патологические состояния, синдромы и симптомы: ИБС (ишемическая болезнь сердца): атеросклероз аорты и коронарных артерий. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь I стадии (артериальная гипертензия I степени, прогностический риск высокий). ХСН-0. Начальные проявления атеросклероза мозговых артерий. Варикозная болезнь нижних конечностей. ХВН I ст. Хронический гастродуоденит, ремиссия. Узловой эутиреоидный зоб. Остеохондроз, деформирующий спондилез позвоночника, без нарушения функции, вне обострения. Пресбиопия. Начальная катаракта. В 1993 году прооперирована по поводу миксомы левого предсердия. Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) К08.1 осложненное снижением окклюзионной высоты, Аномалия развития верхней челюсти: палатооклюзия, перекрестный прикус справа, протрузия и развороты по оси зубов нижней челюсти. Бруксизм. Остеоартроз височно-нижнечелюстных суставов (предположительно), хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести. Вертикальный перелом зуба 45, кариес корня зубов 35, 14, 13, 11, 22, 23, 25, 26.

Ответ на вопрос N 2: При комплексном лечении пациентки Барановой СП. объем терапевтической стоматологической помощи был незначительный, он заключался в следующем:

- 19.07.2013 Ревизия каналов 44 зуба. Был установлен диагноз -

хронический фиброзный периодонтит (хронический апикальный периодонтит) К04.5. Проведено эндодонтическое лечение. Корневой канал запломбирован гуттаперчевым штифтом;

- 20.08.2013 Лечение пульпита 43 зуба. Был установлен диагноз - хронический фиброзный пульпит (пульпит) К04.0. Проведено эндодонтическое лечение. Корневой канал запломбирован гуттаперчевым штифтом;

21.08.2013 Лечение пришеечного кариеса 42 зуба. Был установлен

диагноз - средний кариес (кариес дентина) К 02.1. Проведено лечение кариеса. Кариозная полость была запломбирована композитным материалом;

- 27.08.2017 Фиксация цельнолитой культевой штифтовой вкладки на зуб

44;

- 29.10.2013 Ревизия каналов зуба 34. Был установлен диагноз хро нический апикальный периодонтит. Проведено эндодонтическое лечение, корневой канал запломбирован гуттаперчевым штифтом;

- 07.11.2013 Пломбирование перфорации, расположенной медиальнее

устья корневого канала;

- 21.11.2013 Фиксация цельнолитой культевой штифтовой вкладки на зуб

34.

К данному терапевтическому лечению как со стороны Барановой С.П, так со стороны экспертной комиссии замечаний нет. Терапевтическое лечение проведено правильно, было адекватным и соответствовало общепринятым медицинским стандартам, нормативным документам прото колам ведения терапевтических стоматологических больных

Ортодонтическая помощь Барановой СП. не проводилась, однако необходимость уточнения диагноза: "Аномалия развития верхней челюсти" с применением специальных ортодонтических методов была, при этом врачи кли ники ООО "Имплантиум" ограничились клиническими методами.

Основной объем лечения пациентке Барановой СП. связан с хирургической и ортопедической стоматологической помощью.

При ортопедической и хирургической стоматологической помощи дельные дефекты и недостатки имели место.

К ним относятся:

1. В окончательный диагноз, установленный Барановой СП. в

клинике ООО "Имплантиум" входит: "Аномалия развития верхней челюсти,

артроз ВНЧС, бруксизм", однако морфологическая сущность данных заболеваний осталась не выясненной, что отрицательно сказалось на выбор оптимальной ортопедической конструкции на имплантатах, особенно на верхней челюсти.

2. К недостаткам следует отнести также отсутствие в МСКБ "Плана лечения" с альтернативными вариантами ортопедических конструкций на имплантатах. Ориентация клиники на мостовидную конструкцию имплантатах, как на единственный вариант, ограничил возможности получения результата лечения.

3. На этапе остеинтеграции возникает проблема с временным протезом и

временными имплантатами: поломка протеза и перелом имплантата. Совмещение шаровидных аттачментов с кламерной фиксацией для крепления временного протеза на имплантатах оказался неудачным техническим решением, которое не обеспечило равномерное распределение функциональных напряжений в ортопедической конструкции и привело к ее ломке.

4. Починка протеза в другой клинике, возникшие осложнения в виде протезного стоматита, хотя были устранены, но внесли свой отрицательный вклад в снижение качества ортопедической помощи и послужили одним из поводов к развитию конфликтной ситуации.

5. На хирургическом этапе лечения возникли осложнения у имплантата в об ласти 26, которые привели к потере имплантата и возникновению гайморита.

При первичной или повторной установке имплантата в зоне отсутствующего 26 зуба предположительно произошла перфорация мембраны Шнайдера левой верхнечелюстной пазухи. Этот факт объек тивно можно было установить либо по результатам ревизии костного канала (ложа имплантата), либо при эндоскопическом о бследовании верхнечелюстной пазухи. Эти исследования не проводились. По данным научной литературы и хирургической практики случаи перфорации мемраны Шнейдера имеют место и при первичной операции синуслифтинга (отк рытого и закрытого) при отслаивании мембраны для создания пространства под аугментацию костного материала, во время его заполнения костным материалом, и также на этапе отсроченной установки имплантата при формировании костного ложа в зоне аугментата. В последнем случае причиной осложнения может быть некорректный расчет параметров объема костной ткани в области установки имплантата, неосторожное препарирование ложа для имплантата и повреждение мембраны фрезой, несоответствие длины имплантата вертикальному уровню костной ткани, отклонение в позиционировании имплантата. В данном случае причиной смогло послужить неосторожное (случайное) проникновение в пазуху при формировании костного канала.

Ответ на вопрос N 3: Стоматологическая помощь, оказанная пациентке Барановой соответствовала общепринятым медицинским стандартам, нормативным документам протоколам ведения стоматологических больных, за исключением стандартизированных машинописных записей приема на ортопедическом этапе лечения, а также полноты диагноза и плана лечения.

Ответ на вопрос N 4: Сроки окончательного лечения пациентки Барановой С.П. удлинились в несколько раз по сравнению с общепринятыми. Лечение в клинике ООО "Имплантиум" начато 19.04.2013г, а прекращено при последнем приеме 20.01.2016г. К настоящему времени лечение не закончено, прошло около 4 лет (46 с.) Подобного объема лечение может быть осуществлено за оринтировочно 15 месяцев из расчета: Диагностика и планирование - 1 мес.; Синус-лифтинг - 6 мес.; Дентальная имплантация (остеоинтеграция) - 6 мес.; Протезирование - 2 мес. При возникновении осложнений указанные сроки могут быть удлинены.

Ответ на вопрос N 5: Причиной дефектов и недостатков лечению являются: сложность исходной клинической ситуации ( в ответе на вышеуказанный вопрос экспертом подробно излагается клиническая ситуация пациента); необходимость наращивания костной ткани в зонах дентальной лантации на верхней и нижней челюстях; сопутствующие заболевания и возраст; анатомические особенности взаимоотношений верхней и нижней челюстей из-за аномалии развития верхней челюсти; осложнения дентальной имплантации в области 26 зуба; проблемы с временными имплантатами и временными протезами; отсутствие альтернативного варианта ортопедической конструкции на имплантатах верхней челюсти; чрезмерно завышенные требования Барановой СП. к эстетике.

Ответ на вопрос N 6: в данном случае неблагоприятными последствиями нужно считать несостоявшуюся остеинтеграцию имплантата в области 26 и удлинение сроков лечения без получения положительного результата, протезирования. По имеющимся материалам, представленным на экспертизу, установить прямую причинно-следственную связь между качеством оказания хирургической помощи и осложнением в виде несостоявшейся остеоинтеграцией в области 26 зуба не пред ставляется возможным. Также нет прямой связи между удлинением сроков лечения и незавершенным ортопедическим лечением, так как на такие последствия повлияли анатомические особенности челюстей, многократные согласования конструкций и неявки пациентки Барановой СП. в назначенное время.

Ответ на вопрос N 7: Объективной причиной несостоявшейся остеоинтеграции имплантата является сложность анатомических условий в зоне имплантации 26, резко выраженная атрофия костной ткани, альвеолярного отростка данной области, истончение дна гайморовой пазухи.

Ответ на вопрос N 8: Патологические состояния у Барановой С.П, возникшие в ходе лечения, проведенного в соответствии с клиническими рекомендациями и существующими протоколами, являются типичными осложнениями имеющихся у нее заболеваний или являются побочными отрицательными эффектами методов лечения и не могут быть интерпретированы как факт причинения вреда ее здоровью при отсутствии халатности и отказа в лечении.

Ответ на вопрос N 9: В настоящее время неотложных показаний для хирургического лечения и специального обследования нет. Для дальнейшей реабилитации необходимо составление комплексного плана лечения (основного, альтернативного, согласованного) на основе анализа -ТРГ телерентгенография); МРТ ВНЧС (Магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстного сустава).

Ответ на вопрос N 10: Аллергическая реакция на пластмассу временного протеза не установлена (в остром периоде воспалительного процесса специфическая диагностика не проводится).

Ответ на вопрос N 11: Использование имеющегося сейчас у Барановой С.П. съемного протеза не может, поскольку компоненты материала протеза не способны индуцировать иммунный ответ (они неиммуногенны), а аллергическая реакция является одной из форм иммунного ответа. Индуктором иммунного ответа может быть молекула биоорганического происхождения, имеющая 3 свойства - чужеродность (иной вид), иммунногенность (способность инициировать иммунный ответ), специфичность - способность вызвать синтез специфических антител или продукцию специфически чувствительных лимфоцитов.

Ответ на вопрос N 12: Временный протез, изготовленный ООО "Имплантиум", на экспертизу не представлен.

Ответ на вопрос N 13: Наиболее вероятной причиной описанных Барановой С.П. нарушений соматического здоровья, проявляющихся в виде бронхоспазма, затрудненного дыхания, отеков ног и внутренних органов, аллергической реакции, сердечной недостаточности и слабости, являются имеющиеся у нее хронические заболевания и их осложнения (экспертами в ответе на данный вопрос приводится перечень хронических заболеваний Барановой С.П.).

Ответ на вопрос N 14: Починку при переломах базиса съемного протеза с мягкой проклад кой без освобождения от этой прокладки невозможно.

Ответ на вопрос N 15: Судя по жалобам пациента, записи в амбулаторной карте от 06.01.2015г, данных рентгенологического обследования (КТ) имело место наличие свищевого хода в верхнечелюстную пазуху. На дополнительно представленных данных компьютерной томографии в сагиттальной и трансверзальной проекциях в зоне верхнечелюстной пазухи определяется крупнозернистая плотная тень округлой куполообразной формы- костно-пластический аугментат ранее проведенного синуслифтинга с вертикальным участком разряжения соответственно каналу находившегося здесь имплантата 26, сообщающийся с пазухой. Затемнение верхнечелюстной пазухи на 2/3 объема. Свищевой ход сформировался как результат развившегося хронического воспалительного процесса в верхне-челюстной пазухе.

Ответ на вопрос N 16: Образование сообщения полости рта с носовой пазухой ороназальное соустье) связано с нарушением целостности дна верхне-челюстной пазухи и перфорации мембраны Шнейдера, выстилающей дно и стенки пазухи. Причиной может стать хронический гранулематозный периодонтит, который приводит к деструкции костной ткани, перфорация дна пазухи и мембраны Шнейдера при неосторожном удалении зуба, перфорация мембраны при формировании костного ложа под имплантат. В случае с Барановой С.П. факт перфорации не был своевременно диагностирова н, имплантат в зоне 26 был установлен, развитие хронического воспаления в пазухе могло иметь прямое влияние на состояние имплантата, привести к периимплантиту, дезинтеграции имплантата и формированию ороназального соустья.

Ответ на вопрос N 17: Миниимплантаты "Слимванбоди" в области верхней челюсти у Барановой С.П. интегрированы, клинических и рентгенологических призаков воспаления нет. В случае Барановой С.П. вред здоровью не причинен.

Ответ на вопрос N 18: По представленной медицинской карте N 6768 из госпиталя им. П.В. Мандрыка говорить о достаточности исследований, проведенных Барановой С.П. в период с 2013 по 2016 для постановки нестоматологических диагнозов, не представляется возможным, поскольку основные диагнозы ей были выставлены по анамнестическим данным, который ей выставляют с 2007 (в ответе на данный вопрос экспертами приводится перечень основных диагнозов). А для указанного 21.07.2015 в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях диагноза: J 5.8. (приводится расшифровка диагноза) диагностические и лечебные мероприятия были адекватны и полноценны.

Ответ на вопрос N 19: Качество гигиены полости рта, несомненно, имеет прямую связь состоянием имплантата, неудовлетворительная гигиена (плотные и мягкие зубные отложения (зубной налет, зубной камень)) влияет на развитие тельных явлений в костной и мягкой ткани вокруг имплантата, что может привести к периимплантиту (воспалительному процессу в костной и мягкой ткани окружающей имплантат) и как следствие к потере имплантата. В амбулаторной карте неоднократно указывается на неудовлетворительное состояние гигиены полости рта, кроме этого Баранова С.П. самостоятельно сокращала курсы антибактериального лечения после всех проводимых оперативных вмешательств, в том числе и в послеоперационном периоде в области установки имплантата 26, когда в послеоперационном периоде были отмечены локальные явления мукозита (воспаление слизистой оболочки), визуализация заглушки имплантата (запись от 19.10.2013г.) нарушение целостности слизистой в проекции имплантата (расхождение краев операционной раны, прорезывание заглушки) при низкой гигиене и рта может служить фактором риска для имплантата, особенно в раннем послеоперационном периоде. Развитие периимплантита в таком случае может привести к потере имплантата и образованию ороназального соустья.

Ответ на вопрос N 20: Безусловно существует доля влияния общего состояния здоровья Барановой С. П, перенесённые ей ранее заболевания, а также ее возраст, однако они не могли быть решающими, так как при этих состояниях успешно были остеинтегрированы как временные имплантаты, так и постоянные, т.е. установленные ей имплантаты, кроме имплантата в области 26. На исход лечения кроме сопутствующих заболеваний оказывают существенное влияние и другие факторы, среди которых главное значение имеют анатомо- физио логические параметры зоны имплантации, в первую очередь - костной ткани, в частности - ее атрофия. При уме ньшении функциональной нагрузки, связанной с удалением зубов верхней челюсти, возрастными изменениями, пато логическими состояниями организма происходит быстрая атрофия кост ной ткани. Первые признаки атрофии альвеолярной атрофии верхней челюсти могут уже отмечаться через 2-3 недели после удаления зуба. Наиболее выражена атрофия в боковых отделах верхней челюсти, так как альвеолярный отросток в участках, соответствующих жевательной группе зубов, построен главным образом из губчатого вещества, и единственным элементом макроструктуры, способным выдержать жевательную нагрузку, являются стенки альвеол, которые образуют необходимые опоры. После удаления зубов происходит их резорбция. Кроме того, возрастает активность остеок ластов в области костных стенок верхне-челюстного синуса, что проявляется увеличением объема околоносных пазух.

Отказывая в удовлетворении исковых требований истца в полном объеме, суд первой инстанции принял заключение экспертов АО "Национальный Институт независимой Медицинской Экспертизы НИМЭ", как доказательство, отвечающее требованиям относимости и допустимости, и оценив представленные по делу доказательства, исходил из того, доводы истца о ненадлежащем оказании ей ответчиком стоматологических услуг не нашли своего подтверждения. Суд указал, что утверждения истца об оказании ей ответчиком стоматологических услуг ненадлежащего качества носят предположительный характер, противоречат выводам, содержащимся в заключении экспертов N 39/17 от 07.08.2017 г, не находят отражения в приобщенных к материалам дела медицинских документах, основаны исключительно на домыслах самого истца и ее собственном произвольном альтернативном понимании истории болезни, а также не подтверждены достоверными доказательствами.

Кроме того, суд отклонил как несостоятельные доводы истца о ненадлежащем информировании о возможных последствиях, которые могут проявиться при оказании ей стоматологических услуг, указав, что при заключении договора об оказании медицинских услуг истцу была предоставлена вся необходимая информация, поскольку подписанный истцом экземпляр договора был передан истцом ответчику 13.05.2013 г. без замечаний. Положения договора были разъяснены истцу в понятной форме и не вызывали каких-либо замечаний у истца, что удостоверяют многочисленные собственноручные подписи истца, имеющиеся в договоре, о чем свидетельствуют представленные в материалы дела документы.

При вышеуказанных обстоятельствах суд первой инстанции пришел к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований истца Барановой С.П. в полном объеме.

Судебная коллегия не может согласиться с данным выводом суда первой инстанции по следующим основаниям.

Согласно ст. 195 ГПК РФ решение должно быть законным и обоснованным.

Согласно ч. 1, 2 ст. 330 ГПК РФ основаниями для отмены или изменения решения суда в апелляционном порядке являются: неправильное определение обстоятельств, имеющих значение для дела; недоказанность установленных судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела; несоответствие выводов суда первой инстанции, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела; нарушение или неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Как разъяснил Пленум Верховного Суда РФ в Постановлении "О судебном решении" решение суда является законным в том случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению. Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании, а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.

Между тем, при рассмотрении настоящего спора судом первой инстанции данные положения не были учтены и применены, решение суда не соответствует нормам материального и процессуального права.

Основанием истца для обращения в суд для защиты своих прав, послужило, как она полагает, некачественное оказание ответчиком стоматологических услуг, выразившихся в некачественном изготовлении временного съемного протеза, который был узок для челюсти истца и плохо подогнан, из-за чего многократно ломался и ремонтировался. Подвижность протеза привела к тому, что сломались вначале один, а потом второй миниимплант, а материал, используемый при ремонте, стал вызывать аллергическую реакцию.

Также некачественным оказанием стоматологических услуг явилось то, что имплант в области 26 зуба не прижился (дезинтегрирован), в связи с чем был удален, а на его месте проведена переимплантация, который был повторно удален.

Анализируя экспертное заключение АО "Национальный Институт независимой Медицинской Экспертизы НИМЭ", в совокупности с иными доказательствами в соответствии со ст. 67 ГПК РФ, судебная коллегия приходит к выводу о том, что выводы судебно-медицинской экспертизы на вопросы N 2, N3, N4, N5, N12, N16, подтверждают обоснованность заявленных требований истца о том, что ряд медицинских услуг был оказан ответчиком истцу ненадлежащего качества.

Таким образом, экспертным заключением доказан факт оказания ответчиком некачественных стоматологических услуг в виде недостатков ортопедической, ортодонтической и хирургической помощи, согласно которому следует, что:

Ответчик не устанавливал в полной мере и своевременно диагнозы, в частности, была необходимость уточнения диагноза: "Аномалия развития верхней челюсти" с применением специальных ортодонтических методов, при этом врачи кли ники ООО "Имплантиум" ограничились клиническими методами; альтернативный вариант ортопедической конструкции на имплантатах верхней челюсти отсутствовал;

Ответчик не предусмотрел альтернативные планы лечения, в частности отсутствует в МСКБ "Плана лечения" с альтернативными вариантами ортопедических конструкций на имплантатах. Ориентация клиники на мостовидную конструкцию имплантатах, как на единственный вариант, ограничил возможности получения результата лечения;

Ответчик принял неудачное техническое решение по совмещению шаровидных аттачментов с кламерной фиксацией для крепления временного протеза на имплантатах, что не обеспечило равномерное распределение функциональных напряжений в ортопедической конструкции и привело к ее ломке (поломке протеза и перелому имплантата);

На хирургическом этапе лечения возникли осложнения у имплантата в об ласти 26, которые привели к потере имплантата. При первичной или повторной установке имплантата в зоне отсутствующего 26 зуба предположительно произошла перфорация мембраны Шнайдера левой верхнечелюстной пазухи. Этот факт объек тивно можно было установить либо по результатам ревизии костного канала (ложа имплантата), либо при эндоскопическом о бследовании верхнечелюстной пазухи, однако данные исследования ответчиком не проводились. В данном случае причиной смогло послужить неосторожное (случайное) проникновение в пазуху при формировании костного канала;

Ответчиком факт перфорации мембраны при формировании костного ложа под имплантат не был своевременно диагностирова н, имплантат в зоне 26 был установлен, развитие хронического воспаления в пазухе могло иметь прямое влияние на состояние имплантата, привести к периимплантиту, дезинтеграции имплантата и формированию ороназального соустья.

Между тем, вышеуказанные выводы экспертов не получили должной оценки суда первой инстанции, в связи с чем суд пришел к ошибочному выводу о том, что ответчиком были оказаны истцу стоматологические услуги надлежащего качества в полном объеме.

В силу абзаца 7 пункта 1 статьи 29 Закона о защите прав потребителей потребитель вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги) и потребовать полного возмещения убытков, если в установленный указанным договором срок недостатки выполненной работы (оказанной услуги) не устранены исполнителем. Потребитель также вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги), если им обнаружены существенные недостатки выполненной работы (оказанной услуги) или иные существенные отступления от условий договора.

Медицинские учреждения независимо от форм собственности несут ответственность перед потребителем за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни потребителя.

Согласно п. 28 Постановления Пленума Верховного Суда от 28 июня 2012 г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по защите прав потребителей" бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства лежит на продавце (исполнителе услуг).

К обстоятельствам, освобождающим исполнителя от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства, которые исполнитель услуги должен доказать, относятся:

- непреодолимая сила и иные основания, предусмотренные законом ( п. 4 ст. 13 Закона РФ "О защите прав потребителей");

- непреодолимая сила или нарушения потребителем правил пользования результатами работы, услуги ( ст. 1098 ГК РФ, п. 5 ст. 14 Закона);

- вина потребителя (п. 6 ст. 28 Закона);

- возникновение недостатков в отношении работы (услуги), на которую установлен гарантийный срок, после принятия работы (услуги) потребителем вследствие нарушения им правил использования результата работы (услуги), действий третьих лиц или непреодолимой силы (п. 4 ст. 29 Закона).

В силу требований ч. 1 ст. 67 ГПК РФ оценка доказательств осуществляется судом, который оценивает их по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

О ценив представленные по делу доказательства их в совокупности и взаимосвязи в соответствии с правилами ст. 67 ГПК РФ, судебная коллегия приходит к выводу о том, что условия договора оказания платных стоматологических услуг ответчиком в полном объеме не исполнены, ряд медицинских услуг ответчиком оказан истцу ненадлежащего качества, обнаруженные недостатки услуг являются существенными.

При таких обстоятельствах судебная коллегия отменяет решение суда первой инстанции в редакции определения суда об исправлении описки от 30 августа 2017 года, как постановленное без учета юридических значимых обстоятельств, при неправильном применении норм материального права, и принимает по делу новое решение, которым исковые требования Барановой С.П. удовлетворяет частично.

Как установлено выше, совокупностью представленных по делу доказательств достоверно установлено то обстоятельство, что вследствие оказания ответчиком истцу стоматологических услуг ненадлежащего качества имело место поломка протеза и двух миниимплантатов, в связи с чем судебная коллегия взыскивает с ответчика в польза истца стоимость указанного иммедиат-протеза в размере 11 900 руб. (т.1 л.д.121), а также убытки по его починке, понесенные истцом при обращении в ООО "Парфенон" в размере 2 700 руб. (т.1 л.д. 36), стоимость услуг по установке мини-имплантатов в размере 22 000 руб. (11 000 х 2) (т.1 л.д.120 оборот), а всего 36 670 руб.

Кроме того, судебная коллегия полагает, что совокупностью представленных по делу доказательств достоверно установлено то обстоятельство, что вследствие оказания ответчиком истцу стоматологических услуг ненадлежащего качества имело место отторжение имплантата в области 26 зуба, стоимость установки имплантата 26 и установки заглушки на имплантат составляет 29 500 руб. (28 000 + 1 500 руб.) (т.1 л.д. 124 оборот).

Вместе с тем, учитывая, что ответчиком после обращения истца в суд с настоящим иском внесены в депозит нотариуса г.Москвы Лексаковой Е.О. в счет исполнения обязательств ООО "Имплантиум" по договору от 13.05.2013г, заключенному между Барановой С.П. и ООО "Имплантиум", для передачи Барановой С.П. денежные средства в размере 161 490 руб, в том числе, как пояснил представитель ответчика данная сумма включает стоимость установки имплантата 26 и установки заглушки на имплантат в размере 29 500 руб. и внесенный истцом аванс, судебная коллегия полагает, что истец Баранова С.П. не лишена права получить указанные денежные средства во внесудебном порядке, в связи с чем основания для взыскания стоимости установки имплантата 26 и установки заглушки на имплантат в размере 29 500 руб. отсутствуют.

В удовлетворении остальной части исковых требований Барановой С.П. о взыскании стоимости иных оказанных ответчиком стоматологических услуг судебная коллегия отказывает, поскольку представленные по делу доказательства подтверждают, что в остальной части оказанные ответчиком истцу стоматологические услуги соответствовали требованиям, которые предъявляются к услугам подобного рода. Также судебная коллегия отказывает в удовлетворении требований истца о взыскании убытков, за исключением вышеуказанных расходов на починку протеза в размере 2 770 руб, поскольку доказательств причинно-следственной связи между действиями ответчика и необходимостью несения истцом указанных расходов, не представлено.

В соответствии со ст. 15 Закона РФ "О защите прав потребителей" м оральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

Принимая во внимание наличие вины ответчика в нарушении прав потребителя, выразившееся в оказании истцу стоматологических услуг ненадлежащего качества, то есть наличие факта нарушения прав и законных интересов истца в области защиты прав потребителя, который не требует дополнительных доказательств, а также учитывая степень нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, руководствуясь требованиями ст. 151 ГК РФ и ст. 15 Закона РФ от 07 февраля 1992 года N 2300-1 "О защите прав потребителей", разъяснениями пункта 45 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", в силу которого, при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя, судебная коллегия приходит к выводу о том, что с ответчика в пользу истца подлежит взысканию компенсация морального вреда, с учетом принципа разумности и справедливости, в размере 80 000 руб.

В соответствии с п. 6 ст. 13 Закона РФ "О защите прав потребителей" п ри удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

На основании положений п. 6 ст. 13 Закона РФ "О защите прав потребителей" судебная коллегия взыскивает с ответчика в пользу истца штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя в размере 73 085 руб. (36 670 руб. + 29 500 руб. + 80 000 руб.). При этом при определении размера штрафа, подлежащего взысканию с ответчика в пользу истца, судебная коллегия учитывает, что поскольку денежные средства в счет стоимости установки имплантата 26 и установки заглушки на имплантат в размере 29 500 руб. были внесены ответчиком в депозит нотариуса после обращения истца в суд с настоящим иском, денежные средства в размере 29 500 руб. подлежат включению в общий размер присужденной истцу суммы, из которой исчисляется штраф.

В силу положений ст. ст. 94, 98, 100 ГПК РФ, принимая во внимание объем правовой помощи, оказанной истцу ее представителем, категорию спора, принципы разумности и справедливости, частичное удовлетворение исковых требований, судебная коллегия взыскивает с ответчика в пользу истца судебные расходы на оплату услуг представителя в размере 30 000 руб.

На основании ст. 103 ГПК РФ судебная коллегия взыскивает с ответчика "Имплантиум" в бюджет города Москвы государственную пошлину в размере 1 600 руб. 10 коп.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 328, 329, 330 ГПК РФ, судебная коллегия,

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Савеловского районного суда г.Москвы от 30 августа 2017 года в редакции определения того же суда от 02 ноября 2017 года об исправлении описок отменить.

Принять по делу новое решение, которым исковые требования Барановой Светланы Павловны удовлетворить частично.

Взыскать с ООО "Имплантиум" в пользу Барановой С.П. денежные средства в размере 36 670 руб, компенсацию морального вреда в размере 80 000 руб, расходы по оплате услуг представителя в размере 30 000 руб, штраф в размере 73 085 руб,

в удовлетворении остальной части иска отказать.

Взыскать с ООО "Имплантиум" в бюджет города Москвы государственную пошлину в размере 1 600 руб. 10 коп.

Председательствующий:

Судьи: