Приложение 5 к Положению о помощнике депутата Тульской областной Думы. Листок по учету помощника, работающего по совместительству

Приложение 5
к Положению о помощнике депутата
Тульской областной Думы

Листок по учету помощника, работающего по совместительству

                    (заполняется собственноручно)

 Фамилия

                 -------------------------------------

 Имя

                 -------------------------------------

 Отчество

                 -------------------------------------

Год, число, месяц и место рождения (республика, край, область, населенный пункт)
Место работы, серия и номер трудовой книжки
Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования
Код налоговой инспекции и номер свидетельства о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства в Российской Федерации (ИНН)
Гражданство
Образование, специальность по диплому
Паспорт или документ, его заменяющий	Серия _________________ номер _____________ Дата выдачи _______________________________ Кем выдан _________________________________ ______________________________________
Адрес места регистрации	Почтовый индекс ___________________________ Область, район ____________________________ Город _____________________________________ Улица _____________________________________ дом ________ корпус ________ квартира _____
Адрес фактического проживания	Почтовый индекс ___________________________ Область, район ____________________________ Город _____________________________________ Улица _____________________________________ дом ________ корпус ________ квартира _____
Телефон	_______________ ___________________ служебный домашний

"____" "_______________" 200__ г. __________________________ (Ф.И.О.)

                                  (подпись лица, заполняющего листок)