Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления государственной услуги "Выдача гражданам удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС". Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача гражданам удостоверения участника
ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС"

                                                   В _________________комитет (отдел) социальной защиты населения

                                                    департамента социального развития Тульской области

                                                    от ________________________________________________________

                                                         (фамилия, имя, отчество)

                                                    ___________________________________________________________

                                                      (место регистрации: почтовый индекс,  город, улица, дом,

                                                    ___________________________________________________________

                                                              корпус, квартира, дата регистрации)

                                                   Номер контактного телефона:_________________________________

                                                   Паспорт: ___________________________________________________

                                                                         (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                                                    ___________________________________________________________

                                                   Дата рождения: _____________________________________________

                                                                              (число, месяц, год)

                                                   С паспортом сверено: ________________________________________

                                                                              (подпись специалиста)

Заявление

Прошу выдать мне удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

в соответствии с приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны,

 чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, Министерства здравоохранения

 и социального развития Российской Федерации, Министерства финансов Российской Федерации

от 08.12.2006 N 727/831/165н "Об утверждении порядка и условий оформления и выдачи гражданам

удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС".

Представлены следующие документы:

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________

5. _____________________________________________________________________

___________________                     ___________________

    (дата)                                   (подпись)

Заявление N ___________ и документы гр.__________________________________

           (рег. N заявл.)

принял_________________________________________________________________

                (дата, подпись специалиста)