Приложение N 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата единовременного пособия
беременной жене военнослужащего,
проходящего военную службу по призыву,
и ежемесячного пособия
на ребенка военнослужащего,
проходящего военную службу по призыву"

Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

В _________________комитет (отдел) социальной защиты населения департамента

социального развития Тульской области

от ________________________________________________________________________

                (      фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс,  город, улица, дом,

___________________________________________________________________________

корпус, квартира, дата регистрации)

Номер контактного телефона: _______________________________________________

Паспорт: __________________________________________________________________

                    (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

___________________________________________________________________________

Дата рождения: ____________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

С паспортом сверено: ______________________________________________________

                                  (подпись специалиста)

Заявление

Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:

нужное отметить " Х "

Пособия на детей (Ф.И.О., дата рождения ребенка): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
- областное единовременное пособие при рождении первого ребенка
- ежемесячное пособие на детей
- ежемесячное пособие на детей одиноких матерей
- ежемесячное пособие на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов из-за нахождения в розыске, отбывания наказания
- ежемесячное пособие на детей военнослужащих, проходящих службу по призыву
- государственное единовременное пособие при рождении ребенка
- областное единовременное пособие при рождении второго и последующих детей в семье
- областное ежемесячное пособие до 1,5 лет при рождении второго и последующих детей в семье
- ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет
- ежемесячная компенсационная выплата по уходу за ребенком до 3 лет
- единовременное пособие по беременности и родам
- единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности
- единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву
- ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу про призыву
Государственная социальная помощь на __ чел.
Скидка на оплату жилья и коммунальных услуг малоимущим многодетным семьям (30%)
Бесплатный проездной билет детям из многодетных семей к месту учебы и обратно
Справка на получение социальной стипендии
Продуктовый набор
Справка на получение специальных молочных продуктов детям 1-3 годов жизни
Вещевая помощь
Ежемесячная денежная выплата региональным льготникам как _______
Ежемесячная выплата семьям военнослужащих (Закон Тульской области N 654-ЗТО)
Единовременная материальная помощь семьям военнослужащих (Закон Тульской области N 654-ЗТО)
Выплата компенсационных премий по договору ОСАГО
Выдача удостоверений, свидетельств и справок о праве на льготы

с последующим перечислением в кредитную организацию ________________________

                                                   (N кредитной организации)

на лицевой счет  ___________________________________________________________

                                   (N лицевого счета)

или почтовое отделение N _____________________

Сообщаю сведения о членах моей семьи, а также иных лицах, зарегистрированных

либо проживающих со мной по месту постоянного жительства по состоянию

на "____" _____________________ 20__ г.:

Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания	Степ. родства	Чл. сем. д/суб (" + ")	Совм. хоз. (" + ")	Прим.

Оплата жилья и коммунальных услуг с учетом льгот составляет ________ руб.

Я ознакомлен с тем, что:

обязан  в  течение  десяти  дней сообщить в _______________ комитет (отдел)

социальной защиты  населения  департамента  социального  развития  Тульской

области   об   изменениях  материального  положения  моей  семьи  и  прочих

обстоятельствах,  влекущих  изменение  размера  государственной  социальной

помощи (изменение состава семьи, места  постоянного  жительства,  временное

выбытие членов семьи и изменение доходов  членов  семьи,  вступление  вдовы

(вдовца) в новый брак, достижение ребенком установленного возраста  и  др.)

или прекращение его выплаты;

в случае несообщения об указанных фактах, незаконно выплаченная сумма будет

с меня взыскиваться в установленном Законом порядке;

предупрежден   об  ответственности  за  достоверность  представленных  мной

сведений, а также документов, в которых они содержатся;

ежемесячное пособие на детей назначается сроком на один год;  полный  пакет

документов представляется в случае продолжения выплаты  по  истечении  года

либо достижения ребенком 16 лет.

Согласен на проверку органами социальной  защиты  населения  представленных

мною сведений (в том числе сведений о доходах  всех  членов  моей  семьи  и

материально-бытовых   условий   проживания),   а  также   на  использование

представленных мною сведений в целях  наиболее  эффективного  осуществления

комитетом (отделом) своих функций.

Мною представлены следующие документы, подтверждающие материально-бытовое и

семейное положение:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1. Копия паспорта заявителя
2. Справка из ЖЭУ о составе семьи
3. Копия трудовой книжки
4. Копия свидетельства о рождении ребенка
5. Копия справки МСЭ
6. Копия свидетельства о браке
7. Копия свидетельства о расторжении брака
8. Копия свидетельства об установлении отцовства
9. Справка об учебе ребенка
10. Справка о рождении (форма 24), выданная органами ЗАГСа
11. Справка одинокой матери (форма 25), выданная органами ЗАГСа
12. Копия квитанции о суммах платежей ЖКУ
13. Справки о доходах семьи
14. Свидетельство о регистрации индивидуального предпринимателя
15. Копия документа о праве на льготы
16. Копия документа о праве владения, пользования жилым помещением
17. Справка из воинской части о прохождении мужем, отцом ребенка военной службы по призыву
18. Справка из женской консультации

Дата подачи заявления _________________ Подпись заявителя __________________

Заявление N _______________ и документы гр. ________________________________

           (рег. N  заявл.)

принял _____________________________________________________________________

                              (дата, подпись специалиста)

проверил ___________________________________________________________________

                               (дата, подпись специалиста)

Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения ___________________

____________________________________________________________________________

(указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________________

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с  ___________

по __________

В   случае   назначения  ежемесячных  пособий  на  детей  период  очередного

переоформления

с ________ по _______

Заявление N _______________ и документы гр._________________________________

           (рег.  N  заявл.)

принял _____________________________________________________________________

                       (дата, подпись специалиста)

проверил ___________________________________________________________________

                          (дата, подпись специалиста)