Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
"Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции"

Регистрационный N -----       В департамент предпринимательства и потребительского

от "---" -------- 200 г.      рынка Тульской области

Зарегистрировано:             от соискателя лицензии (наименование) ______________

_______________________       ___________________________________________________,

подпись                       имеющего место нахождения __________________________

/_____________________/       ____________________________________________________

расшифровка подписи           и контактный адрес:_________________________________

специалиста                   ИНН ___________________, ОГРН ______________________

                              СОНО __________________, тел.______________________,

                              р/с N______________________ в ______________________

                              к/с____________________________ БИК _________________

Заявление

Прошу выдать лицензию на осуществление деятельности розничная продажа  алкогольной

продукции на объекте(ах) (тип), расположенном(ых) по адресу(ам) __________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

_____________________________________________________ на срок__________года (лет).

Опись прилагаемых документов:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

С лицензионными требованиями и условиями осуществления данного вида  деятельности,

возможными последствиями представления недостоверных  сведений  и о  необходимости

переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, в случае реорганизации

юридического лица в форме преобразования, изменения  его  наименования  или  места

нахождения,   изменения  адресов  мест  осуществления  лицензируемой  деятельности

ознакомлен.

Соискатель лицензии

_____________________________________________________________________________ М.П.

           (должность, Ф.И.О. полностью, дата, подпись, печать)

__________________________________________________________________________________

                           (номер доверенности)