Приложение N 2. Анкета - заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача справок социально-правового характера"

Срок исполнения

_______________

В отдел по культуре, физической культуре,

спорту и делам архива администрации

муниципального образования Кимовский район

Анкета - заявление

Отметка о льготах: ветеран войны, инвалид I-II группы

Удостоверение N________________ от "_____ " ____г.

Паспорт серия __________ N_____________________

Выдан (когда) ____________________(кем) ________

______________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество заявителя ________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(указать все изменения фамилии за запрашиваемый период)

2. Дата рождения_________________________________________________________________

3. Адрес и телефон _______________________________________________________________

4. Цель запроса (для чего) _________________________________________________________

Для Пенсионного Фонда по городу __________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Другое (указать) __________________________________________________________________

5. О чем запрашивается архивная справка (необходимо подчеркнуть):

а) трудовой стаж;

б) льготный стаж;

в) о заработной плате;

г) (другое указать) ________________________________________________________________

6. Наименование места работы за запрашиваемый период:

____________________________________________________________________ _____________

7. Занимаемая должность за запрашиваемый период:

____________________________________________________________________ _____________

8. Запрашиваемый период работы:

____________________________________________________________________ _____________

________________ Дата

________________ Подпись