Приложение 3. Анкета кандидата в резерв управленческих кадров муниципального образования Веневский район

Приложение 3
к Положению
"О проведении отбора кандидатов
и порядке формирования резерва
управленческих кадров МО Веневский район",
утвержденному Постановлением администрации
МО Веневский район
от 6 августа 2009 г. N 1198

Анкета кандидата в резерв управленческих кадров
муниципального образования Веневский район
(заполняется собственноручно)

Место для фотогра- фии

     1. Фамилия ___________________________________

        Имя _______________________________________

        Отчество ___________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Сведения о высшем профессиональном образовании:
Дата начата и окончания обучения	первое	второе		третье
	начало окончание _______ _________ (год) (год)	начало окончание ________ _________ (год) (год)		начало окончание _______ ________ (год) (год)
Полное наименование учебного заведения, номер диплома
Специальность по диплому
Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Дополнительное профессиональное образование: Профессиональная переподготовка:
Дата начала	Дата окончания	Учебное заведение	Наименование программы, итоговый документ
Повышение квалификации (за последние 5 лет):
Дата начала	Дата окончания	Учебное заведение	Наименование программы, итоговый документ
8. Какими иностранными языками владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
9. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг,воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
10. Были ли Вы судимы, когда и за что
11. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

     12. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу; работу

по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

     При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,

как они назывались в свое время, военную службу записывать  с   указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации, количество подчиненных (если имелись)	Сфера деятельно- сти организа- ции	Адрес организации (в т.ч. заграницей)
поступле- ния	ухода

                                                       продолжение

Месяц и год		Должность с указанием организации, количество подчиненных (если имелись)	Сфера деятельно- сти организа- ции	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступле- ния	ухода

     13. Государственные награды:________________________________________

_________________________________________________________________________

     14.  Ваши  основные  профессиональные  достижения  с    указанием их

результативности и эффективности:________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15.  Цели  профессиональной  карьеры:  укажите   6лижайшин   и/или

долгосрочные цели, к которым  Вы  стремитесь  в  своей   профессиональной

деятельности: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     16.  Какую  информацию  о  себе  Вы  хотели  бы   добавить,  которая

характеризовала бы Вас как управленца:___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     17. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие.

     Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

     18. Домашний адрес (адрес  регистрации,  фактического   проживания),

номер телефона (либо иной вид связи).

     19. Паспорт или документ, его заменяющий (серия, номер, кем и когда

выдан)

     20. Другая информация, которую желаете сообщить о себе:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     21. На  проведение  в  отношении  меня  проверочных    мероприятий и

передачу персональных данных третьим лицам в целях реализации мероприятий

по формированию и подготовке резерва управленческих кадров администрации

муниципального образования Веневский район согласен.

     "___" __________________ 20___ г.    Подпись ______________________

     Персональные данные и  данные  о  трудовой  деятельности   кандидата

соответствуют документам, удостоверяющим личность,  записям  в   трудовой

книжке, документам об образовании.

     "___"   ________________ 20___ г.   ________________________________

                                           (подпись, фамилия работника,

                                                 принявшего анкету)