Приложение N 2. Разрешение на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по автодорогам муниципального образования город Алексин Алексинского района

Приложение N 2
к Положению
о перевозке тяжеловесных и крупногабаритных
грузов автомобильным транспортом по дорогам
муниципального образования
город Алексин Алексинского района

                       Разрешение N __________

на  перевозку  крупногабаритного  и  (или) тяжеловесного груза по

автодорогам    муниципального    образования    город     Алексин

Алексинского района

Вид разрешения (разовое, на срок) ________________________________

_________ категория груза ________________________________________

__________________________________________________________________

Разрешено выполнить __________________ поездок в период с ________

по _______

По маршруту: _____________________________________________________

__________________________________________________________________

Места стоянок ____________________________________________________

__________________________________________________________________

Категория груза __________________________________________________

__________________________________________________________________

Транспортное  средство  (марка,  модель,  номерной  знак тягача и

прицепа): ________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза: _________________

__________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза: __________________

__________________________________________________________________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса): ____________

__________________________________________________________________

Параметры транспортного средства:

Полная масса с грузом ____________________________________________

в т.ч.: масса тягача ______________________________ масса прицепа

(полуприцепа) _________________________________________________ т.

Расстояние между осями  1 ________2 _______3 _________4 ________5

_________6 _______7 ___________8 _________9 и т.д., м

Нагрузки по осям _____ _____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____,.т

Габариты: длина _______м, ширина ___________м, высота __________м,

Вид сопровождения ________________________________________________

__________________________________________________________________

(марка автомобиля, модель, номерной знак

Особые условия движения __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Разрешение выдано ________________________________________________

(наименование организации)

___________________

(должность)

М.П.

___________________ ___________________  "___" ___________ 20___г.

(Ф.И.О)                   (подпись)