Приложение N 3. Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и тяжеловесного груза

Приложение N 3
к Положению
о перевозке тяжеловесных и крупногабаритных грузов
автомобильным транспортом по дорогам
муниципального образования
город Алексин Алексинского района

                                   Заместителю главы администрации

                                       муниципального образования

                                 город Алексин Алексинского района

                                по ЖКХ и инфраструктуре Шкляр С.И.

                  Заявление на получение разрешения

        для перевозки крупногабаритного и тяжеловесного груза

1. Наименование,   адрес,  расчетный  счет  и телефон перевозчика

груза:

2. Маршрут движения (указать названия улиц, через которые проходит

 маршрут)

_________________________________________________________________

3. Вид необходимого разрешения:

3.1. разовое на _____ перевозок по маршруту с ____________________

по __________________

3.2. на срок с_______________________ по ________________________

без ограничения числа перевозок.

4. Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Параметры автопоезда:

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

расстояние между осями 1 ________2 _______ 3 _________4 ________5

________6 _______ 7 ________ 8 ________ 9 и т.д., м

нагрузка по осям ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ _____ _____,.т

полная масса _______________ м#

габариты: длина ___________________ м, ширина _________________ м,

высота _____________ м, радиус поворота с грузом _______________ м

6. Предполагаемая скорость движения автопоезда _______________км/ч

7. Вид сопровождения _____________________________________________

Должность   и  фамилия   перевозчика  груза,  подавшего  заявление

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата подачи заявки _________________ М.П.