Приложение N 4. Акт о восстановлении нарушенного благоустройства

Приложение N 4

Администрация МО Костомаровское Щекинского района

      Акт о восстановлении нарушенного благоустройства N _________

Населенный пункт "___" _____________ 200_ г.

Мы, нижеподписавшиеся:

1. Представитель администрации МО Костомаровское

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

2. Представитель    подрядной     организации  или  частного  лица

(заказчика,владельца) ____________________________________________

(название организации, должность, фамилия, имя, отчество)

3. _______________________________________________________________

(название организации, должность, фамилия, имя, отчество)

составили настоящий акт о том, что благоустройство, нарушенное в

результате проведения работ по ___________________________________

__________________________________________________________________

(вид работ)

адрес: ___________________________________________________________

__________________согласно ордеру (разрешению) N ____от __________

восстановлено в полном объеме.

Акт составлен в ________экземплярах, по одному у каждой из сторон.

Представитель администрации, МО Костомаровское

__________________________________________________________________

      (должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

М.П.

Представитель организации (заказчика, владельца___________________

__________________________________________________________________

      (должность, фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

      (должность, фамилия, имя, отчество)

Примечание:

Подрядчик   (заказчик, владелец)    информирован об    обязанности

 устранять в течение двух лет просадки, которые  могут  появиться

в месте проведения земляных работ.

Глава МО Костомаровское

Щекинского района ________________________________________________

                      (Ф.И.О. подпись)

М.П.