Приложение N 3. Заявка на получение ордера (разрешения) на производство работ на территории МО Костомаровское Щекинского района

Приложение N 3

Администрация МО Костомаровское Щекинского района

     Заявка на получение ордера (разрешения) на производство работ

                 на территории МО Костомаровское Щекинского района

нас. Пункт _________________________   "___" _____________ 200_ г.

Заказчик (юридическое лицо)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес: ___________________________________________________________

_____________________________________ тел. _______________________

ИНН _______________ расч. счет ___________________________________

Банк _____________________________________________________________

БИК _________________________ корсчет ____________________________

М.П.

Заказчик (физическое лицо) _______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

место рождения ____________, дата рождения "___" _______ 19____ г.

домашний адрес ____________________________, тел. ________________

Паспорт: серия _____________ N ____________, дата выдачи _________

кем выдан ________________________________________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия _____________

N ________, дата выдачи _______________________, кем выдано ______

__________________________________________________________________

ИНН ______________________________________________________________

Объект и его назначение __________________________________________

__________________________________________________________________

адрес ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать улицы, на которых будут производиться работы)

Район ____________________________________________________________

Проект N _______________________ разработан ______________________

__________________________________________________________________

Основание для строительства, реконструкции, кап. ремонта  и других

видов работ:

_____________

__________________________________________________________________

Вид работ: _______________________________________________________

(Новая прокладка, реконструкция,  демонтаж, некапитальные объекты,

изменение фасадов и т.д.)

__________________________________________________________________

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

асфальт (тротуарная плитка) __________ кв. м; газон _______ кв. м;

грунт __________________ кв. м;

бордюр (поребрик) ________________________ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "___" ____________ 200_ г.

по "___" _____________ 200_ г.

                   Гарантийные обязательства заказчика

Договор  с  подрядной  организацией  имеется.    Объект   обеспечен

проектно-сметной    документацией,   финансированием и материалами.

Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и  соблюдение

сроков проведения работ.   В случае прекращения работ (консервации)

по вине заказчика или несоблюдения  подрядной  организацией  сроков

проведения  работ   заказчик  несет  ответственность  за  состояние

благоустройства на  объекте   и   прилегающей  к  ней   территории.

Об административной ответственности предупрежден.

"___" _____________ 200_ г. _______________________________________

(подпись руководителя заказчика, Ф.И.О.)

М.П.

Подрядчик (юридическое лицо) ______________________________________

___________________________________________________________________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес ____________________________________________________________

_______________________________________ тел. _____________________

Лицензия N __________ от _____________ действительна до __________

ИНН ____________________________ расч. счет ______________________

Банк _____________________________________________________________

БИК __________________________ корсчет ___________________________

М.П.

Подрядчик (физическое лицо) ______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

место рождения ________________, дата рождения "___" ______ 19__ г.

домашний адрес ___________________________, тел.___________________

Паспорт: серия________ N ________, дата выдачи ______, кем выдан __

___________________________________________________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия__

N _______________, дата выдачи ____________, кем выдано ___________

_________________________________ ИНН _____________________________

                    Гарантийные обязательства подрядчика

Гарантируем   соблюдение   сроков  проведения  работ,   восстановление

нарушенного благоустройства и четкое соблюдение Правил благоустройства,

обеспечения  чистоты  и  порядка  на территории города, а также других

нормативных    актов   в    части       внешнего      благоустройства.

Об административной ответственности предупрежден.

"___" _____________ 200_ г.

____________________________________________________________________

(подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)

М.П.

___________________________________________________________________

(подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

Согласовано:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________