Приложение N 10. Карточка личного приема гражданина

Приложение N 10
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
"Организация рассмотрения обращений
граждан и личного приема граждан
в администрации муниципального
образования Каменский район"

Карточка
личного приема гражданина
N ___ от ________________

Прием провел ______________________________________________________________

                          (Ф.И.О. должностного лица)

Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Почтовый адрес ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Социальное положение ______________________________________________________

Льготный состав____________________________________________________________

Краткое содержание вопроса ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Поручение _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись должностного лица _________________________________________________

Сведения о ранее рассмотренных обращениях:

Месяц, год ________________________________________________________________

Тема вопроса ______________________________________________________________

Результат рассмотрения ____________________________________________________