Приложение 1. Заявление для получения путевки (путевок) в оздоровительные учреждения для ребенка (детей)

Приложение 1
к Административному регламенту

                                         Начальнику управления образования,

                                         культуры, молодежи и спорта

                                         __________________________________

                                         __________________________________

                                                  (Ф.И.О. родителя,

                                               законного представителя)

                                         проживающего(ей) по адресу

                                         __________________________________

                                         паспорт

                                         серия ____________________________

                                         номер ____________________________

                                         кем выдан ________________________

                                         дата выдачи ______________________

                                 Заявление

    Прошу  выделить  санаторную  путевку  в  ____________  период для моего

ребенка ___________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

    С использованием персональных данных согласен(на).

______________                                        _____________________

    (дата)                                             (подпись заявителя)

    К заявлению прилагаю следующие документы:

    1. ____________________________________________________________________

    2. ____________________________________________________________________