Приложение 4. Акт о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"
в электронном виде

Форма 1 Акта
о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Приложение к Регламенту
Утверждаю
(должностное лицо органа местного самоуправления)
_______________________________________________
(личная подпись) (расшифровка подписи)
"___" ___________ 20__ г.
М.П.

Акт
о завершенном переустройстве и (или) перепланировке
жилого помещения в жилом доме

г. ________________________

"___" ___________ 20__ г.

Адрес объекта: _________________________________________________________________

(ул./пер. и т. д.) (N дома) (N кор.) (N кв.)

Помещение___________________________________________________________ _________

(указать: жилое/нежилое) (N подъезда - код) (этаж)

Комиссия в составе представителей:

Установила: 1. Предъявлены к приемке следующие мероприятия

(работы):___________________________________________________________ ______________

(с указанием помещений, элементов, инженерных систем)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

2. Ремонтно-строительные работы выполнены:

____________________________________________________________________ _____________

(наименование и реквизиты производителя работ)

____________________________________________________________________ _____________

3. Проектная (исполнительная) документация разработана:

____________________________________________________________________ _____________

(состав документации, наименование и реквизиты автора)

утверждена ______________________________________________ "___" ___________ 20__ г.

4. Ремонтно-строительные работы произведены в сроки:

начало работ "___" ___________ 20__ г.; окончание: "___" ___________ 20__ г.

5. На основании осмотра в натуре предъявленных к приемке помещений (элементов, инженерных систем) и ознакомления с проектной (исполнительной) документацией установлено:

5.1.________________________________________________________________ __________

(соответствует проекту/не соответствует - указать)

5.2.________________________________________________________________ ___________

(замечания надзорных органов - (указать: устранены/не устранены)

Решение комиссии:

1. Считать предъявленные к приемке мероприятия (работы)

выполненными в соответствии с требованиями нормативных

документов, действующих для жилых домов.

2. Снять с контроля решение органа местного самоуправления

от "___" ___________ 20__ г. N

3. Присвоить переустроенному и (или) перепланированному помещению

N _________________

4. Считать настоящий Акт основанием для проведения инвентаризационных обмеров и внесения изменений в поэтажные планы и экспликации органов технической инвентаризации.

Приложении к Акту:

1. Исполнительные

чертежи:____________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(проектные материалы с внесенными в установленном порядке изменениями)

2. Акты на скрытые работы_________________________________________________________

(указать)

3. Акты приемки отдельных систем:_________________________________________________

(указать)

4. Журнал ремонтно-строительных работ - ______________________ на листах

Председатель комиссии ___________________________ (____________________)

(личная подпись) (расшифровка подписи)

Члены комиссии: _____________________________ (____________________)

_____________________________ (_____________________)

Форма 2 Акта
о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Утверждено:
Постановлением (орган местного самоуправления)
____________________________________________
от ____________________ 20 г. N _____________

Акт
приемочной комиссии о завершении переустройства жилого помещения

"___" ___________ 20__ г.

Комиссия в составе:

председателя комиссии:

(должность) ____________________________________________________ (Фамилия, И.,О.)

(должность) ____________________________________________________ (Фамилия, И.,О.)

(должность) ____________________________________________________ (Фамилия, И.,О.)

(должность) ____________________________________________________ (Фамилия, И.,О.)

владельца жилого помещения ____________________________________ (Фамилия, И.,О.)

произвела осмотр перепланированного и переустроенного жилого помещения:

____________________________________________________________________ _________

(полный адрес)

и установила следующее:

1. Жилое помещение принадлежит_______________________________________________

фамилия, имя, отчество

на основании________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _________

правоустанавливающий документ на помещение

2. Решением N _____________ от __________ г., было дано согласие на перепланировку и

переустройство жилого помещения в соответствии с предоставленным проектом, разработанным____________________________________________________________

(наименование проектной организации)

3. Фактически гр.___________________________________________________

фамилия, имя, отчество

была произведена перепланировка и переустройство жилого помещения, в соответствии с предоставленным проектом, имеет: общую площадь _________ м2, жилую площадь ___________ м2.

4. Имеется:

Отопление - ______________________;

Газоснабжение - __________________;

Водоснабжение - __________________;

Канализация - _____________________;

Энергоснабжение - _________________.

5. Имеются решения, не предусмотренные проектом ____________________________________

6. Помещение ______________________________________________ для эксплуатации.

(пригодно, непригодно)

7. Предложение комиссии принять в эксплуатацию жилое помещение, расположенное по адресу:__________________________________________________________________ _______________

Председатель комиссии:

(должность) _____________________________________________________ (Фамилия, И.,О.)

членов комиссии:

(должность) _____________________________________________________ (Фамилия, И.,О.)

(должность) _____________________________________________________ (Фамилия, И.,О.)

(должность) _____________________________________________________ (Фамилия, И.,О.)

(должность) _____________________________________________________ (Фамилия, И.,О.)

Владельца жилого помещения _____________________________________ (Фамилия, И.,О.)