Приложение N 1. Заявление о аттестационной квалификации

Приложение N 1
к административному регламенту
исполнения муниципальной услуги
"Аттестация педагогических и
руководящих работников муниципальных
образовательных учреждений"

______________________________________

(наименование аттестационной комиссии)

______________________________________

______________________________________

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________

______________________________________

(должность, место работы)

______________________________________

______________________________________

Заявление

Прошу аттестовать меня в __________ году на __________ квалификационную

категорию по должности (должностям)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

С Положением о порядке аттестации педагогических и руководящих

работников государственных и муниципальных образовательных учреждений

ознакомлен(а).

Наличие квалификационной категории, срок ее действия

____________________________________________________________________ _______

Основанием для аттестации на указанную в заявлении квалификационную

категорию считаю следующие результаты работы:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Считаю наиболее приемлемым прохождение аттестации в форме

____________________________________________________________________ _______

Сообщаю о себе следующие сведения:

образование (какое образовательное учреждение окончил, полученная

специальность и квалификация)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______;

стаж педагогической работы (по специальности) ___________ лет, в данной

должности _______________ лет;

стаж работы в данном учреждении __________ лет, наличие наград, званий,

ученой степени, ученого звания

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______.

Сведения о повышении квалификации

____________________________________________________________________ _______

"_____" ________________ 20___ г. Подпись __________________________

Телефон __________________________