Приложение 1. Заявление о проведении обследования ребенка на ПМПК

Приложение 1
к административному регламенту

Председателю Суворовской

психолого-медико-педагогической комиссии

________________________________________

________________________________________

(Ф.И.О. родителя (законного представителя))

Заявление

Прошу Вас организовать проведение обследования моего ребенка __________

________________________ , (Ф.И. несовершеннолетнего)

___________________ (дата рождения)

проживающего по адресу:____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Причина обращения на ПМПК ____________________________________________.

При проведении обследования представляю следующие документы:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

________________ (дата)

________________________________ (подпись, расшифровка подписи)