Приложение N 3. Заявление о согласии на проверку сведений, содержащихся в документах, представленных в орган учета

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлении, документов, а также
постановка граждан на учет в качестве

нуждающихся в жилых помещениях"

__________________________________________

(руководителю органа местного самоуправления,

осуществляющего принятие на учет граждан

в качестве нуждающихся в жилых помещениях)

Заявление

о согласии на проверку сведений, содержащихся в

документах, представленных в орган учета

Я. _________________________________________________________________________ ____,

(фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)

(вид документа, удостоверяющего личность)

________________ серия ____________ номер ___________

выдан _________________________________________________________________________ _

(когда и кем выдан) в отношении себя и членов моей семьи:

1. _________________________________________________________________________ _____

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. _________________________________________________________________________ _____

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3. _________________________________________________________________________ _____

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

4. _________________________________________________________________________ _____

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

настоящим даю согласие на обработку

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(наименование органа учета)

моих персональных данных и данных членов моей семьи с целью принятия на учет в качестве нуждающего(ей)ся в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма администрацией города Тулы, и распространяется на следующую информацию: фамилию, имя, отчество; дату, год и место рождения; адреса регистрации и местожительства; наименование, серию, номер, дату выдачи документов, удостоверяющих личность, наименование органов, выдавших документы, удостоверяющие личность: наименование, серию, номер, дату выдачи документов, подтверждающих родственные отношения меня и членов моей семьи, наименование органов, выдавших документы, подтверждающие родственные отношения; сведения о наличии (отсутствии) жилых помещений и другого недвижимого имущества у меня и членов моей семьи, сведения о документах, удостоверяющих эти права; информацию о тяжелой форме хронического заболевания меня или членов моей семьи.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства,

В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует в течение 3 месяцев с даты подписания.

Подписи совершеннолетних членов семьи:

________________________ (____________)

Ф.И.О.

________________________ (____________)

Ф.И.О.

________________________ (____________)

Ф.И.О.

________________________ (____________)

Ф.И.О.

"___" _______________ 20__ г.

__________________________	_______________________
(подпись заявителя)	Ф.И.О.

Подпись гр. ____________________________ подтверждаю.

____________________________________________________________________ ____________

должность, фамилия, имя, отчество подпись должностного лица, удостоверяющего заявление гражданина М.П.