Приложение N 1. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов, а также
постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

___________________________________________

(руководителю органа местного самоуправления,

осуществляющего принятие на учет граждан

в качестве нуждающихся в жилых помещениях)

_________________________________________

(Ф.И.О.)

___________________________________________

проживающего(ей) по адресу: ________________

___________________________________________

паспорт ___________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Заявление

Прошу Вас принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, в связи с ________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указать причину: отсутствие жилого помещения; обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы; проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям; проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями, в одной из которых имеется гражданин, страдающий тяжелой формой заболевания, при которой совместное проживание невозможно)

Состав моей семьи ____________ человек:

1. Заявитель

____________________________________________________________________ ___________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. Супруг(а)

____________________________________________________________________ ___________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3. _________________________________________________________________________ ____

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

4. _________________________________________________________________________ ____

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

5. _________________________________________________________________________ ____

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

К заявлению прилагаются документы:

1. _________________________________________________________________________ ____

2. _________________________________________________________________________ ____

3. _________________________________________________________________________ ____

4. _________________________________