Приложение N 1. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов, а также
постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

___________________________________________

(руководителю органа местного самоуправления,

осуществляющего принятие на учет граждан

в качестве нуждающихся в жилых помещениях)

_________________________________________

(Ф.И.О.)

___________________________________________

проживающего(ей) по адресу: ________________

___________________________________________

паспорт ___________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Заявление

Прошу Вас принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, в связи с ________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указать причину: отсутствие жилого помещения; обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы; проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям; проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями, в одной из которых имеется гражданин, страдающий тяжелой формой заболевания, при которой совместное проживание невозможно)

Состав моей семьи ____________ человек:

1. Заявитель

____________________________________________________________________ ___________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. Супруг(а)

____________________________________________________________________ ___________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3. _________________________________________________________________________ ____

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

4. _________________________________________________________________________ ____

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

5. _________________________________________________________________________ ____

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

К заявлению прилагаются документы:

1. _________________________________________________________________________ ____

2. _________________________________________________________________________ ____

3. _________________________________________________________________________ ____

4. _________________________________________________________________________ ____

5. _________________________________________________________________________ ____

6. _________________________________________________________________________ ____

7. _________________________________________________________________________ ____

и т.д.

Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также в случае улучшения жилищных условий, когда норма общей площади жилого помещения на одного члена семьи станет равной норме предоставления жилых помещений по договору социального найма или превысит ее, или при возникновении других обстоятельств, при которых необходимость в предоставлении жилого помещения отпадет, обязуюсь проинформировать не позднее 30 рабочих дней со дня возникновения таких изменений.

Подписи совершеннолетних членов семьи:

________________________ (____________)

Ф.И.О.

________________________ (____________)

Ф.И.О.

________________________ (____________)

Ф.И.О.

________________________ (____________)

Ф.И.О.

"___" _______________ 20__ г.

__________________________	_______________________
(подпись заявителя)	Ф.И.О.