Приложение N 3. Заявление о согласии на проверку сведений, содержащихся в документах, представленных в орган учета

Приложение N 3
к Административному регламенту
"Прием заявлений, документов,
а также постановка граждан на учет
в качестве нуждающихся в жилых помещениях"

В администрацию
муниципального образования город Алексин
Алексинского района

Заявление
о согласии на проверку сведений, содержащихся
в документах, представленных в орган учета

Я, _________________________________________________________________________ ______,

(фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)

представляющий установленные документы в ________ администрацию муниципального образования город Алексин Алексинского района _____________________________________________

в отношении себя, членов моей семьи _______________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(указать фамилии, имена, отчества, даты рождения детей)

на основании закона и нижеуказанных членов моей семьи ______________________________

____________________________________________________________________ ______________

(указать фамилии, имена, отчества, даты рождения совершеннолетних членов семьи)

на основании доверенности _________________________________________________________,

(указываются реквизиты доверенности)

настоящим выражаю согласие на проверку сведений, содержащихся в представленных мною документах в отношении себя и вышеуказанных членов моей семьи.

______________________

(подпись)

"___" ______________200_ г.

Подпись гр. ______________________________________________ подтверждаю.

_____________________________________________________

__________________

(должность, ФИО должностного лица, удостоверяющего заявление гражданина)

(подпись)