Приложение 5. Разрешение на вынужденное повреждение, уничтожение зеленых насаждений

Приложение 5
к административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги
"Подготовка и выдача разрешения
на вынужденное повреждение,
уничтожение зеленых насаждений на территории
муниципального образования Алексинский район"

Утверждаю

Глава администрации

муниципального образования Алексинский район

__________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

м.п. дата

Разрешение
на вынужденное повреждение, уничтожение зеленых насаждений

"___" _____________ 20__ года

N ____

Выдано администрацией муниципального образования Алексинский район на основании акта обследования зеленых насаждений _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

номер и дата акта, результаты обследования

Заявителю _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя, для юридического лица Ф.И.О. руководителя

Адрес _________________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ _______________

адрес места жительства физического лица, индивидуального предпринимателя, адрес места нахождения юридического лица

Разрешается повреждение (уничтожение) зеленых насаждений:

(нужное подчеркнуть)

В количестве и вид зеленых насаждений _______________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

По месту нахождения зеленых насаждений _____________________________________________

Ответственный за повреждение (уничтожение) зеленых насаждений:

(нужное подчеркнуть

____________________________________________________________________ _______________

лицо, производящее работы

Возмещение ущерба

____________________________________________________________________ _______________

с возмещением ущерба/без

Выполнение обязательств: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

уборка, вывоз мусора, мероприятия благоустройства на месте сноса зеленых насаждений и т.д.

Разрешение выдал:

__________________________ (Ф.И.О., должность, телефон)

____________ (подпись)

Разрешение получил:

__________________________ (Ф.И.О., должность, телефон)

____________ (подпись)

Отметка об освидетельствовании места:

____________________________________________________________________ _______________