Приложение 3 к административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги: "Подготовка и выдача разрешения на вынужденное повреждение, уничтожение зеленых насаждений на территории муниципального образования Алексинский район

Приложение 3
к административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги:
"Подготовка и выдача разрешения
на вынужденное повреждение,
уничтожение зеленых насаждений на территории
муниципального образования Алексинский район

Форма заявления
на предоставление муниципальной услуги

Главе администрации муниципального образования Алексинский район

____________________________________________________________

(Ф.И.О.)

____________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего по адресу: _______________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Телефон _______________________________________________________

Заявление

1. Сведения о заявителе

____________________________________________________________________ _______________

(Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

для юридического лица Ф.И.О. руководителя,

____________________________________________________________________ _______________

наименование, организационно-правовая форма организации,

____________________________________________________________________ _______________

для физического лица, индивидуального предпринимателя адрес места жительства, для юридического лица адрес места нахождения,

____________________________________________________________________ _______________

контактные телефоны)

2. Прошу разрешить вынужденное повреждение/ удаление зеленых насаждений _____________

____________________________________________________________________ _______________

(основание для сноса)

3. Место вынужденного повреждения/ удаления зеленых насаждений _______________________

____________________________________________________________________ _______________

(месторасположение земельного участка)

4. Количество и вид зеленых насаждений: _______________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

5. Обязуюсь возместить ущерб, причиненный вынужденным повреждением/ уничтожением зеленых насаждений; произвести уборку, вывезти мусор и выполнить благоустройство на месте произрастания зеленых насаждений.

Подпись

____________________________________________________________________ _______________

Ф.И.О.

Дата _______________________