Приложение 3. Заявление о согласии на проверку сведений, содержащихся в документах, представленных в орган учета

Приложение 3
к административному регламентупредоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов, а также
постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

___________________________________________

(руководителю органа местного самоуправления,

осуществляющего принятие на учет граждан

в качестве нуждающихся в жилых помещениях)

Заявление
о согласии на проверку сведений, содержащихся
в документах, представленных в орган учета

Я, _________________________________________________________________________ ________

(фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)

________________________________________ серия ______ номер________выдан_____________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ _______________

(когда и кем выдан)

в отношении себя и членов моей семьи:

1. _________________________________________________________________________ ________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. _________________________________________________________________________ ________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3. _________________________________________________________________________ ________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

4. _________________________________________________________________________ ________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

настоящим даю согласие на обработку__________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

(наименование органа учета)

моих персональных данных и данных членов моей семьи с целью принятия на учет в качестве нуждающего (ей) ся в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма администрацией города Тулы, и распространяется на следующую информацию: фамилию, имя, отчество; дату, год и место рождения; адреса регистрации и местожительства; наименование, серию, номер, дату выдачи документов, удостоверяющих личность, наименование органов, выдавших документы, удостоверяющие личность; наименование, серию, номер, дату выдачи документов, подтверждающих родственные отношения меня и членов моей семьи, наименование органов, выдавших документы, подтверждающие родственные отношения; сведения о наличии (отсутствии) жилых помещений и другого недвижимого имущества у меня и членов моей семьи, сведения о документах, удостоверяющих эти права; информацию о тяжелой форме хронического заболевания меня или членов моей семьи.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи, которые необходимы или жела