Приложение 4. Заявление о согласие на использование персональных данных, представленных в орган учета.

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов,
а также постановка граждан
на учет в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

___________________________________________

(руководителю органа местного самоуправления,
осуществляющего принятие на учет граждан
в качестве нуждающихся в жилых помещениях)

Заявление
о согласии на использование персональных
данных,представленных в орган учета

Я, _________________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)

представляющий установленные документы в ___________________________________________

(наименование органа учета)

________________________________________________________________ в отношении себя,

членов моей семьи:__________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указать фамилии, имена, отчества, даты рождения детей)

настоящим выражаю согласие на использование персональных данных, содержащихся в предоставленных документах.

___________________

(подпись) "___" ______________ 20__ г.

Подпись гр. _______________________________________________ подтверждаю.

____________________________________________________________________ ______________

(должность, фамилия, имя, отчество (подпись)

должностного лица, удостоверяющего заявление гражданина) М. П.