Приложение 3. Заявление о согласии на проверку сведений, содержащихся в документах, представленных в орган учета

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов,
а также постановка граждан
на учет в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

__________________________________________

(руководителю органа местного самоуправления,

осуществляющего принятие на учет граждан

в качестве нуждающихся в жилых помещениях)

Заявление
о согласии на проверку сведений, содержащихся
в документах, представленных в орган учета

Я, _________________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)

представляющий установленные документы в __________________________________________

(наименование органа учета)

__________________________________________________________________ в отношении себя,

членов моей семьи:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указать фамилии, имена, отчества, даты рождения детей)

на основании закона

и нижеуказанных членов моей семьи __________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(указать фамилии, имена, отчества, даты рождения совершеннолетних членов семьи)

на основании доверенности___________________________________________________________

(указать реквизиты доверенности)

настоящим выражаю согласие на проверку сведений, содержащихся в представленных мною документах, в отношении себя и вышеуказанных членов моей семьи.

___________________

(подпись)

"___" ______________ 20__ г.

Подпись гр. _________________________________________________ подтверждаю.

____________________________________________________________________ ______________ _________________________________________________________________________ ________________

(должность, фамилия, имя, отчество (подпись)

должностного лица, удостоверяющего заявление гражданина) М. П.