Приложение N 1. Заявление о предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление жилых
помещений специализированного
жилищного фонда муниципального
образования Алексинский район "

_______________________________________

(руководителю органа местного самоуправления)

от_________________________________________

__________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу:________________,

__________________________________________

паспорт:___________________________________

__________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

тел. _______________________________________

Заявление

Прошу Вас предоставить жилое помещение специализированного жилищного фонда в связи с

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Состав моей семьи ________________________ человек:

1. Заявитель ______________________________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. Члены семьи заявителя:

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

К заявлению прилагаются документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи:

_____________________ (Ф.И.О.)

________________________ (Ф.И.О.)

_____________________ (Ф.И.О.)

_____________________ (Ф.И.О.)

"_____________" 20___ г.

Подпись заявителя _____________________