Приложение N 4. Заявление об отказе законных представителей несовершеннолетнего

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тульской области от 24 июля 2013 г. N 364 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня опубликования названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2013 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Принятие в соответствии
с действующим законодательством решения
об объявлении несовершеннолетнего полностью
дееспособным (эмансипация) с согласия
обоих родителей, усыновителей или попечителей"

(с изменениями и дополнениями от 24 июля 2013 г.)

____________________________________

указывается наименование территориального органа

министерства труда и социальной защиты Тульской области ________________________________________________

________________________________________________

от ____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

состоящего на регистрационном учете по адресу:

________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс,

________________________________________________

город, улица, дом, корпус, квартира)

Номер контактного телефона:

_______________________________________________

Паспорт: ____________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

________________________________________________

Заявление

Я являюсь законным представителем несовершеннолетнего ______________________________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

____________________________________________________________________ ______________,

Считаю, что вступление в брак несовершеннолетнего

____________________________________________________________________ ______________,

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

не соответствует его интересам в связи с ______________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(указать причину)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Дата подачи заявления ____________ Подпись заявителя _________________

Заявление N _______________ и документы гр. _______________________________

(рег. N заявл.)

принял и проверил _______________________________________

(дата, подпись специалиста)