Приложение N 4. Заявление несовершеннолетнего ребенка, достигшего возраста 10 лет, о согласии на изменение имени (фамилии)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тульской области от 24 июня 2013 г. N 297 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня опубликования названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2013 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления
государственной услуги "Выдача разрешения
на изменение имени и фамилии ребенка в случаях,
предусмотренных законодательством"
(с изменениями и дополнениями от 24 июня 2013 г.)

указывается наименование территориального органа министерства труда
и социальной защиты Тульской области по месту жительства заявителя ________________________________________________

________________________________________________

от _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

состоящего на регистрационном учете по адресу: _______________________________________

(место регистрации: почтовый индекс,

________________________________________________

город, улица, дом, корпус, квартира)

Заявление

Согласен на изменение мне имени (фамилии) с _________________________

на _______________________,

Дата подачи заявления ____________ Подпись заявителя _________________

Заявление N _______________ и документы гр. _______________________________

(рег. N заявл.)

принял и проверил _______________________________________

(дата, подпись специалиста)