Приложение N 3. Заявление родителя ребенка с просьбой изменить имя (фамилию) ребенка

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тульской области от 24 июня 2013 г. N 297 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня опубликования названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2013 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления
государственной услуги "Выдача разрешения
на изменение имени и фамилии ребенка
в случаях, предусмотренных законодательством"
(с изменениями и дополнениями от 24 июня 2013 г.)

указывается наименование территориального органа министерства труда
и социальной защиты Тульской области по месту жительства заявителя ________________________________________________

________________________________________________

от _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

состоящего на регистрационном учете по адресу: _______________________________________

(место регистрации: почтовый индекс,

________________________________________________

город, улица, дом, корпус, квартира)

Номер контактного телефона:

_______________________________________________

Паспорт: ____________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

___________________________________________________________

Заявление

Прошу дать разрешение на изменение имени (фамилии) несовершеннолетней (несовершеннолетнего)____________________________________________________ ________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

в связи _________________________________________________________________________ ___

(указать причину)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________.

Дата подачи заявления ____________ Подпись заявителя _________________

Заявление N _______________ и документы гр. _______________________________

(рег. N заявл.)

принял и проверил _______________________________________

(дата, подпись специалиста)