Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тульской области от 19 июня 2015 г. N 278 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование заготовки, хранения, переработки
и реализации лома черных металлов, цветных металлов"

(с изменениями и дополнениями от 23 марта, 19 июня 2015 г.)

		В комитет Тульской области по предпринимательству и потребительскому рынку От _____________________________________________ Ф.И.О. (последнее-при наличии) индивидуального предпринимателя ________________________________________________ ОГРН __________________, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП с указанием места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию _____________________ ____________________________________________ ИНН _________________________ данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе _______________________________________ Адрес места жительства: _______________________________ _________________________________________________
Регистрационный N _______ от "____" ___________ 20 г. Зарегистрировано: /____________________/ подпись /____________________ расшифровка подписи

телефон _________________ адрес электронной почты _________________

Заявление

Прошу переоформить в связи с __________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ _________ лицензию на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов N ________ дата выдачи ______________, документ, подтверждающий наличие лицензии серия ________ N ____________.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________________________

____________________________________________________________________ __________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

____________________________________________________________________ ____________

________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью, дата, подпись, печать)

________________________________________________________________ (номер и дата доверенности)

М.П.