Приложение N 1. Анкета-заявление (трудовые отношения)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление информации по запросам,
поступившим в государственный архив
Тульской области"

Оформление социально-правового запроса

Анкета-заявление
(трудовые отношения)

1. Фамилия, имя, отчество заявителя (укажите все изменения фамилии за

запрашиваемый период)

____________________________________________________________________ ______

2. Дата рождения _____________________________________________________

3. Адрес и телефон ___________________________________________________

4. Цель запроса (назначение пенсии, перерасчет пенсии и др.) _________

(нужное подчеркнуть, другое указать)

____________________________________________________________________ __

5. Орган, для предоставления в который запрашивается справка

(Пенсионный фонд и др.)

____________________________________________________________________ _______

6. О чем запрашивается архивная справка (общий трудовой стаж, льготный

трудовой стаж, о заработной плате, об учебе и др.) ________________________

(нужное подчеркнуть, другое указать)

____________________________________________________________________ _______

7. Точное наименование места работы, учебы (указать все изменения за

запрашиваемый период в соответствии с трудовой книжкой) ___________________

____________________________________________________________________ _______

8. Период работы, учебы, за который запрашивается архивная справка ____

9. Занимаемая должность за запрашиваемый период _______________________

    /----\

    |    | ВЫСЛАТЬ ПОЧТОЙ        В  КОЛИЧЕСТВЕ _____ ЭКЗ.

    |    |

    \----/

Дата _____________________

Подпись _____________________

Доверенность

Я _____________________________________________________________________

Паспорт серия _________ N ___________

Выдан _________________________________________________________________

Доверяю получить архивную справку _____________________________________

Дата _____________________

Подпись _____________________