Приложение N 1. Акт проверки за обеспечением сохранности автомобильных дорог общего пользования местного значения в границах муниципального образования Веневский район

Приложение N 1
к регламенту
по осуществлению муниципального контроля
за обеспечением сохранности автомобильных дорог
общего пользования местного значения в границах
муниципального образования Веневский район

Акт
проверки за обеспечением сохранности автомобильных
дорог общего пользования местного значения в границах
муниципального образования Веневский район

N ___________ "___" ____________________ 20___г.

по адресу:

__________________________________________________________________

(место проведения проверки)

была проведена проверка в отношении:________________________________

___________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица)

Продолжительность проверки: _________________________________________

Акт составлен: администрацией муниципального образования Веневский район

____________________________________________________________________

Лицо(а), проводившее проверку: _______________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

___________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

При проведении проверки присутствовали:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(фамилия/имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, члены комиссии)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований,

установленных муниципальными правовыми актами

(с указанием положений (нормативных) правовых актов):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля

(с указанием реквизитов выданных предписаний):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

нарушений не выявлено _____________________________________________

_____________________________

(подпись проверяющего)

____________________________________________________________________ _

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы: ______________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ___________________________________

С актом проверки ознакомлен (а),

копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"___" ____________________ 20___г.

_______________________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

____________________________________________________________________ _

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

(место составления акта)

____________________________________________________________________ _

"___" ____________________ 20___г.