Приложение. Образец бланка опросного листа

Приложение
к Порядку

Образец бланка опросного листа

Опросный лист
о качестве предоставляемых муниципальных услуг
по результатам рассмотрения обращения гражданина

Регистрационный номер обращения ______________________________________________,

(номер обращения)

дата регистрации обращения ____________________________________________________

(дата, месяц, год)

Если Вы не знаете регистрационный номер и дату регистрации обращения, то заполните, пожалуйста, следующие данные

Должностное лицо_______________________________________________________________

(Фамилия, инициалы должностного лица, рассмотревшего обращение)

оказало муниципальную услугу гражданину

____________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О. гражданина)

проживающему по адресу,

____________________________________________________________________ _________

(почтовый адрес гражданина)

____________________________________________________________________ _________

(дата направления обращения или личного приема)

Проставьте, пожалуйста, любую отметку в предложенных вариантах ответов

Параметры оценки	Варианты ответов
	удовлетворен полностью	удовлетворен частично	не удовлетворен	затрудняюсь ответить
Результат рассмотрения обращения

Вы можете дать комментарий к выбранному варианту ответа

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(комментарий)

Спасибо, что заполнили опросный лист!