Приложение 4. Жалоба на решения или действия (бездействия) органа, предоставляющего муниципальную услугу

Приложение 4
к Регламенту

Жалоба
на решения или действия (бездействия) органа,
предоставляющего муниципальную услугу

Главе администрации

муниципального образования

Суворовский район

от _______________________

________________________,

проживающего(ей) по адресу:

__________________________

телефон: __________________

Жалоба

Я, ______________________________,________г.р., проживающий по адресу: ______________________________________________________________________

подаю жалобу от имени _________________________________________________

(своего, или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

на нарушение Регламента предоставления муниципальной услуги:

____________________________________________________________________ ___

Допущенное:_________________________________________________________ ___

(наименование структурного подразделения, допустившего нарушение

регламента)

в части следующих требований:

1._______________________________________________________________

2._______________________________________________________________

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

- обращение к специалисту структурного подразделения, оказывающего услугу _______________________ (да/нет).

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1._______________________________________________________________

2._______________________________________________________________

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О.:____________________________________________________________

паспорт: серия______ N ______, выдан:_________, дата выдачи:___________,

контактный телефон: _________________________

Дата: ______________________ Подпись: _____________________