Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате единовременного пособия добровольным пожарным в случае причинения им телесных повреждений или иного вреда здоровью, исключающих дальнейшую возможность исполнять обязанности добровольного пожарного

Приложение N 1
к Порядку
назначения и выплаты
единовременного пособия
добровольным пожарным,
привлеченным к участию
в тушении пожаров и проведению
аварийно-спасательных работ,
в случае причинения им
телесных повреждений или иного вреда здоровью,
исключающих дальнейшую возможность
исполнять обязанности добровольного пожарного

Руководителю общественного объединения пожарной охраны

______________________________________________________

От____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по адресу:

______________________________________________________

телефоны:

мобильный_______________________

домашний _______________________

Заявление

Прошу назначить и выплатить мне единовременное пособие в связи с установлением ____ группы инвалидности в результате заболевания, полученного при:

____________________________________________________________________ _________

(указываются обстоятельства получения травмы, увечья)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Выплату прошу произвести на банковский счет ____________________________________

____________________________________________________________________ _________

(указываются номер лицевого счета, наименование банка,

____________________________________________________________________ _________

филиала, наименование населенного пункта)

____________________________________________________________________ _________

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________ _________

(указываются документы, определенные постановлением)

____________________________________________________________________ _________

Дата _________________ Подпись заявителя ___________________

Подпись заявителя____________________________________________________ заверяю.

____________________________________________________________________ __________

(инициалы, фамилия руководителя общественного объединения пожарной охраны)

М.П.

(печать)

Дата ______________________