Приложение N 4. Анкета поручителя (залогодателя) (юридического лица) за субъект малого предпринимательства - получателя финансовой поддержки в виде микрозайма

Приложение N 4
к Порядку
конкурсного отбора субъектов
малого предпринимательства, которым
оказывается финансовая поддержка в
виде выдачи микрозаймов, в том числе для
специальных категорий субъектов малого
предпринимательства - на льготных условиях

Регистрационный N _______________ от "__"___________20__г. Зарегистрировано: ____________________ подпись /___________________/ расшифровка подписи

В конкурсную комиссию по представлению средств бюджета области и средств, поступивших из федерального бюджета, для оказания финансовой поддержки субъектам малого предпринимательства в виде выдачи микрозаймов, в том числе для специальных категорий субъектов малого предпринимательства - на льготных условиях

Анкета
поручителя (залогодателя) (юридического лица) за
субъект малого предпринимательства - получателя
финансовой поддержки в виде микрозайма

1. Информация о субъекте малого предпринимательства, обратившегося за получением микрозайма

Наименование субъекта малого предпринимательства

2. Информация о поручителе (залогодателе)

Наименование организации

ИНН/ОГРН

Вид экономической деятельности (пример: производство бетонных изделий, торговля сантехникой)

Банковские реквизиты (указать все расчетные счета)

Адрес основного офиса

Индекс

Телефон, факс, сайт, e-mail

Фактический адрес/адреса ведения бизнеса

Индекс

Количество сотрудников

Среднемесячная зарплата на 1 сотрудника

Ведение бухгалтерского учета (контактное лицо, телефон)

Система налогообложения

Сумма уплаченных налогов и взносов за последний отчетный период (указать период, пример: 21 000 рублей за 3 квартал 2012 г., в том числе НДФЛ 1 000,00 рублей, страховые взносы в государственные внебюджетные фонды 2 615,00 рублей)

Среднемесячный объем продаж по каждому виду продукции или услуг

3. Сведения о руководителе организации

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Паспортные данные

серия ______ N __________, код подразделения, выдан "__" _____________ г. Кем выдан ________________________________________________ ________________________________________________

Отношение к воинской обязанности/для мужчин моложе 27 лет

Подлежу призыву на военную службу __/Имею отсрочку от призыва на военную службу ___/ Освобожден от призыва на военную службу __/Пребываю в запасе ___

Адрес регистрации

Индекс

Адрес фактического проживания

Индекс

Контактный телефон

Доля в уставном капитале

Наличие доли в иных ЮЛ

4. Сведения об учредителях:

4.1. Юридических лицах

N п/п

Наименование организации и ФИО руководителя и гл. бухгалтера

Доля в уставном капитале

ИНН, ОГРН

Место нахождения (адрес в соответствии с учредительными документами)

Фактический адрес

Наличие доли в иных ЮЛ

Наименование банков, в которых открыты счета

1

2

4.2.Физических лицах

N п/п

ФИО учредителей

Доля в уставном капитале

Паспортные данные (серия, N, кем и когда выдан)

Адрес регистрации

Адрес фактического проживания

Наличие доли в иных ЮЛ

1

2

5. Информация о личном имуществе учредителей поручителя (залогодателя):

5.1. Недвижимость

Кому принадлежит имущество (ФИО)

Название объекта (дом, квартира, зем. участок, нежилое помещение)

Адрес объекта

Площадь объекта, ед. изм.

Рыночная стоимость объекта

Наличие обременений (указать наименование залогодержателя/ арендатора)

5.2. Автотранспорт

Кому принадлежит имущество (ФИО)

Марка транспортного средства

Год выпуска

Рыночная стоимость

Наличие обременений (указать наименование залогодержателя/ арендатора)

5.3. Прочее имущество

Кому принадлежит имущество (ФИО)

Название имущества (банковский вклад, ценные бумаги, оборудование, пр.)

Описание

Рыночная стоимость

Наличие обременений (указать наименование залогодержателя/ арендатора)

6. Информация об имуществе поручителя (залогодателя)

6.1. Недвижимость

Название объекта (дом, квартира, зем. участок, нежилое помещение)

Адрес объекта

Площадь объекта, ед. изм.

Рыночная стоимость объекта

Наличие обременений (указать наименование залогодержателя/ арендатора)

6.2. Автотранспорт

марка транспортного средства

Год выпуска

Рыночная стоимость

Наличие обременений (указать наименование залогодержателя/ арендатора)

6.3. Прочее имущество

название имущества (банковский вклад, ценные бумаги, оборудование, пр.)

Описание

Рыночная стоимость

Наличие обременений (указать наименование залогодержателя/ арендатора)

7. Информация об имуществе, предлагаемом в залог

N п/п

Наименование имущества

Место нахождения

Рыночная стоимость

8. Торговые, складские, производственные помещения по поручителю (залогодателю) и связанным лицам

N п/п

Наименование/вид имущества

Место нахождения

Площадь, ед. изм.

Правоустанавливающие документы на помещение (собственность, аренда)

9. Кредиторская задолженность

Наименование контрагента

Сумма

в т.ч. просроченная

с какого времени

Примечание

Задолженность перед поставщиками и подрядчиками

Авансы полученные

Прочие краткосрочные обязательства

Задолженность перед бюджетом

Задолженность перед персоналом

Задолженность по арендным платежам

Прочее (расшифровать)

Итого

10. Дебиторская задолженность

Наименование контрагента

Сумма

в т.ч. просроченная

с какого времени

Примечание

Задолженность покупателей

Авансы выданные

Прочее (расшифровать)

Итого

11. Информация о доходах/расходах за последние 12 месяцев

N п/п

Наименование статьи

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1

Доходы

Выручка от продаж

Вложение собственных средств

Кредиты, займы полученные

2

Расходы

Закупка оборудования

Аренда

Транспортные расходы

Реклама

Расходные материалы

Связь

ФОТ (с начислениями)

Возврат займов, кредитов

3

Прибыль (1-2)

4

Налоговые отчисления

5

Чистая прибыль (3-4)

12. Информация об обязательствах: полученные кредиты, займы, гарантии, аккредитивы, заключенные договоры лизинга и факторинга

Наименование ЮЛ, ФИО ИП, физ. лица (учредителя ЮЛ, поручителя)

Наименование кредитора, займодавца, гаранта, лизингодателя, финансового агента

Лимит и валюта обязательства

Дата выдачи и погашения

Обеспечение

Остаток долга

Сумма ежемесячного платежа

13. Осуществляет ли Ваша организация деятельность, которая относится к сфере деятельности кредитных, страховых организаций, инвестиционных фондов, негосударственных пенсионных фондов, профессиональных участников рынка ценных бумаг, ломбардов? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть). 14. Осуществляет ли Ваша организация предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса, производства и реализации подакцизных товаров, добычи и реализации полезных ископаемых? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть). 15. Имеет ли Ваша организация просроченную кредиторскую задолженность? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть). 16. Имеет ли Ваша организация просроченную задолженность перед бюджетом и внебюджетными фондами? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть). 17. Имеет ли Ваша организация просроченную задолженность по заработной плате? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть). 18. Получала ли Ваша организация поддержку, предусмотренную региональными, муниципальными программами развития субъектов малого и среднего предпринимательства, если да, то когда и до какого срока?_________________________ 19. Существуют ли в отношении Вашей организации неудовлетворенные претензии со стороны государственных органов, а также со стороны других лиц: _____ ____________________________________________________________________________ (если да, то указать какие). 20. Данные о наличии незавершенного судебного разбирательства, а также о выполнении вступивших в законную силу судебных решений в отношении Вашей организации, ее руководства ___________________________________________________ 21. Контактное лицо поручителя (залогодателя) ФИО полностью, должность _____________________________________________ Мобильный телефон ____________________________________________________ Рабочий телефон _______________________________________________________ Факс __________________________ Сайт __________________________________ Поручитель (залогодатель) выражает свое согласие (несогласие) _________________ (указать собственноручно) на предоставление данных в бюро кредитных историй. Поручитель (залогодатель) выражает свое согласие (несогласие) _________________ (указать собственноручно) на запрос информации о кредитной истории субъекта малого (среднего) предпринимательства в бюро кредитных историй. Поручитель (залогодатель) удостоверяет, что вышеуказанная информация является достоверной и может быть подтверждена, в случае необходимости документально. Поручитель (залогодатель) выражает свое согласие на полную проверку достоверности вышеуказанных данных.

Приложение:

1.	Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (заверенная копия выписки)	на ____ л.;
2.	Заверенные копии финансовой, налоговой отчетности за предыдущий год и последний отчетный период текущего года (для вновь зарегистрированных - на последнюю отчетную дату), заверенные копии документов, подтверждающих ее предоставление в ИФНС,	на ____ л.;
3.	Заверенные копии документов, подтверждающих права на имущество, предлагаемое в залоговое обеспечение,	на ____ л.;
4.	Заверенные копии документов, подтверждающих права владения, пользования недвижимым имуществом,	на ____ л.;
5.	Заверенные копии лицензий (в случае если осуществляемая деятельность лицензируется)	на ____ л.;
6.	Справка банка об оборотах по расчетному счету (журнал - ордер N5 по кредиту счетов N50 ("Касса"), N51 ("Расчетный счет")) за три месяца, предшествующих дню подачи заявки (при наличии),	на ____ л.;
7.	Заверенные копии документов, удостоверяющих личность руководителя	на ____ л.;

Руководитель организации	/	/
	(подпись)	(ФИО полностью)
Дата "______" _____________________ 20 __ г.
М.П.
Сотрудник ТОФПМП, принявший анкету	/	/