Приложение N 3. Анкета поручителя (залогодателя) (физического лица) за субъект малого предпринимательства - получателя финансовой поддержки в виде микрозайма

Приложение N 3
к Порядку
конкурсного отбора субъектов
малого предпринимательства, которым
оказывается финансовая поддержка в
виде выдачи микрозаймов, в том числе для
специальных категорий субъектов малого
предпринимательства - на льготных условиях

Регистрационный N _______________ от "__"___________20__г. Зарегистрировано: ____________________ подпись /___________________/ расшифровка подписи

В конкурсную комиссию по представлению средств бюджета области и средств, поступивших из федерального бюджета, для оказания финансовой поддержки субъектам малого предпринимательства в виде выдачи микрозаймов, в том числе для специальных категорий субъектов малого предпринимательства - на льготных условиях

Анкета поручителя (залогодателя)
(физического лица)
за субъект малого предпринимательства - получателя
финансовой поддержки в виде микрозайма

Информация	Наименование
Наименование субъекта малого предпринимательства

Общие сведения о заявителе

ФИО ________________________________________________________________________

В случае если ФИО изменялись укажите прежние __________________________________

Дата рождения ___________ Место рождения ______________________________________

Паспорт: N _________________, код подразделения, выдан __________________________

Кем выдан ____________________________________________________________________

Место нахождения	Почтовый индекс	Адрес			Телефон
регистрации
проживания
Статус проживания	владелец	арендатор	другое ________________________________	Мобильный телефон: _________________ Адрес e-mail: __________________

Семейное положение (женат (замужем) холост (не замужем) разведен (а))

Общее количество детей и их возраст _____________________________________________

Количество и состав членов семьи, проживающих вместе с Вами, _____________________

____________________________________________________________________ _________

Лица, находящиеся на иждивении:

	ФИО	Степень родства	Возраст
1.
2.

Отношение к воинской обязанности: _____________________________________________

Образование (высшее, н/высшее, ср. специальное, среднее)

Где получено Специальность _________________

Дополнительно полученное образование _______________________________________

Где получено _________________________ Специальность ________________________

Род занятий (государственный служащий, предприниматель, военнослужащий, пенсионер, работник сферы образования и медицины, служащий в коммерческой организации, руководитель, рабочий, не работаю, прочее)________________________________________

Общий трудовой стаж:_______________ , стаж работы по специальности (по должности, занимаемой на день заполнения анкеты)________

Опишите характер своей деятельности за последние три года

	Начало периода	Окончание периода	Наименование организации	Должность
1.
2.
3.

Основное место работы (полное наименование)_____________________________________

должность ____________________________ Стаж ___________________________________

Адрес _________________________________ телефон _______________________________

Направление деятельности ______________________________________________________

Сфера деятельности предприятия (бюджетная, коммерческая) ________________________

Частное предпринимательство (вид деятельности)__________________________________

срок осуществления деятельности ________________________________________________

Имеете ли Вы дополнительные источники дохода:

работа по совместительству (наименование и должность) ____________________________

участие в уставном капитале предприятий и организаций (наименование) ______________

частное предпринимательство (вид деятельности) __________________________________

пенсия

прочие (укажите) ______________________________________________________________

не имею

Супруг (супруга)

ФИО ________________________________________________________________________

В случае если ФИО изменялись укажите прежние __________________________________

Дата рождения Место рождения ________________________________

Место нахождения	Почтовый индекс	Адрес			Телефон
регистрации
проживания
Статус проживания	владелец	арендатор	другое ________________________________	Мобильный телефон: _________________ Адрес e-mail: __________________

Образование (высшее, н/высшее, ср. специальное, среднее)

Где получено _______________________________ Специальность _________________

Дополнительно полученное образование _______________________________________

Где получено ________ Специальность ________________________

Род занятий (государственный служащий, предприниматель, военнослужащий, пенсионер, работник сферы образования и медицины, служащий в коммерческой организации, руководитель, рабочий, не работаю, прочее)________________________________________

Общий трудовой стаж:_______________ стаж работы по специальности (по должности, занимаемой на день заполнения анкеты)_________

Опишите характер своей деятельности за последние три года

	Начало периода	Окончание периода	Наименование организации	Должность
1.
2.
3.

Основное место работы (полное наименование)_____________________________________

должность ________________________ Стаж _______________________________________

Адрес _________________________________ телефон _______________________________

Направление деятельности ______________________________________________________

Сфера деятельности предприятия (бюджетная, коммерческая) ________________________

Частное предпринимательство (вид деятельности)__________________________________

срок осуществления деятельности ________________________________________________

Имеете ли Вы дополнительные источники дохода:

работа по совместительству (наименование и должность) ____________________________

участие в уставном капитале предприятий и организаций (наименование) ______________

частное предпринимательство (вид деятельности) __________________________________

пенсия

прочие (укажите) ______________________________________________________________

не имею

Сведения о доходах,
обязательствах и собственности поручителя (залогодателя)

Среднемесячный доход на семью в целом за последние 6 месяцев с учетом дополнительных источников дохода: ____________________________________________, в т.ч. поручителя (залогодателя) __________________

Крупные расходы за последний год _______________________________________________

Сведения о полученных Вами банковских кредитах и предоставленных поручительствах за последние 12 месяцев:

Наименование банка-кредитора	Сумма и валюта кредита	Дата получения	Дата погашения	Количество пролонгаций	Обеспечение

Наличие собственности и ее описание:

квартира: доля в собственности ________ адрес ___________________________________

общая площадь _______________________________________________________________

дом: доля в собственности _______ адрес __________________________________________

____________________________________________________________________ __________

общая площадь дома _________, общая площадь земельного участка ________________

садовый (дачный) участок: адрес _________________________________________________

общая площадь ___________________ дом (коттедж) на участке (общая площадь) ______

автомобиль: марка ___________________ модель ___________________________________

год выпуска _______ состояние __________ приобретен (год) __________ покупная стоимость _____

ценные бумаги (акции): _________________________________________________________

денежные средства на счетах, включая денежные средства у брокера __________________

доли в уставном капитале предприятий и организаций ______________________________

катер (яхта), снегоход, мотоцикл _________________________________________________

гараж (капитальный, металлический) _____________________________________________

прочее _______________________________________________________________________

Прочая информация

Наличие водительского удостоверения (да, нет). Категория _________________ Водительский стаж ______

Последний автомобиль, которым Вы управляли: марка _______________ модель ________

год выпуска _____ состояние ____________ на кого зарегистрирован ______

____________________________________________________________________ _________

Привлекались ли Вы к уголовной ответственности (да, нет). Срок давности, статья Уголовного кодекса Российской Федерации _______________________________________

Есть ли решения суда, которые Вы не исполнили (да, нет) ___________________________

Находитесь ли Вы под судом или следствием (да, нет) _______________________________

Предпринимаете ли Вы действия по получению кредитов в банках (кредитных учреждениях)(да, нет) ________________________________

ФИО, возраст, адрес, контактный телефон ближайших родственников (укажите степень родства): _____________________________________________________________________

Дополнительные сведения, которые Вы хотели бы указать: __________________________

Я выражаю (указать собственноручно: "Согласие" или "Несогласие") ___________ на предоставление данных в бюро кредитных историй.

Я выражают (указать собственноручно: "Согласие" или "Несогласие") _________ на запрос информации о моей кредитной истории в бюро кредитных историй.

Удостоверяю, что вышеуказанная информация является достоверной и может быть подтверждена, в случае необходимости документально.

Выражаю согласие на полную проверку достоверности вышеуказанных данных.

Перечень прилагаемых документов:

1.	Копии документов, удостоверяющих личность поручителя (залогодателя),	на _____ л;
2.	Заверенные заявителем копии документов, подтверждающих право собственности на активы, в т.ч. имущество, передаваемое в залог (для залогодателя)	на _____ л;
3	Документы, подтверждающие доход поручителя,	на _____ л.

Подпись	/	/
		(Ф.И.О. полностью собственноручно)
Дата "______" _____________________ 201__ г.
Сотрудник ТОФПМП, принявший анкету	/	/