Приложение N 1. Заявление субъекта малого предпринимательства на получение финансовой поддержки

Приложение N 1
к Порядку
конкурсного отбора субъектов
малого предпринимательства, которым
оказывается финансовая поддержка в
виде выдачи микрозаймов, в том числе для
специальных категорий субъектов малого
предпринимательства - на льготных условиях

Регистрационный N _______________ от "__"___________20__г. Зарегистрировано: ____________________ подпись /___________________/ расшифровка подписи

В конкурсную комиссию по представлению средств бюджета области и средств, поступивших из федерального бюджета, для оказания финансовой поддержки субъектам малого предпринимательства в виде выдачи микрозаймов, в том числе для специальных категорий субъектов малого предпринимательства - на льготных условиях

Заявление
субъекта малого предпринимательства на получение финансовой поддержки

1. Информация о субъекте малого предпринимательства, обратившегося за получением микрозайма

Наименование субъекта малого предпринимательства

ИНН/ОГРН

Вид экономической деятельности (пример: производство бетонных изделий, торговля сантехникой)

Банковские реквизиты (указать все расчетные счета)

Адрес основного офиса

Индекс

Телефон, факс, сайт, e-mail

Фактический адрес/адреса ведения бизнеса

Индекс

Количество сотрудников

Среднемесячная зарплата на 1 сотрудника

Ведение бухгалтерского учета (контактное лицо, телефон)

Система налогообложения

Сумма уплаченных налогов и взносов за последний отчетный период (указать период, пример: 21 000 рублей за 3 квартал 2012 г., в том числе НДФЛ 1 000,00 рублей, страховые взносы в государственные внебюджетные фонды 2 615,00 рублей)

Среднемесячный объем продаж по каждому виду продукции или услуг, выручка

Выпускаемая вновь продукция или новые виды услуг

2. Информация о запрашиваемом микро займе

Сумма микрозайма

Срок предоставления заемных средств, схема погашения долга (пример: 6 месяцев погашение равными частями)

Цель привлечения заемных средств

Процентная ставка

Комиссионное вознаграждение за выдачу микрозайма

Предлагаемое субъектом малого предпринимательства обеспечение (залог, поручительство и т.п. с указанием краткой информации по объекту залога, в т. ч. его и залоговой стоимости)

3. Информация о планируемой социально-экономической эффективности финансовой поддержки

Сохранение рабочих мест

Создание рабочих мест

Увеличение налоговых отчислений

4. Сведения о руководителе

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Паспортные данные

серия ______ N __________, код подразделения, выдан "__"_____________ г. Кем выдан ________________________________________________ ________________________________________________

Отношение к воинской обязанности/для мужчин моложе 27 лет

Подлежу призыву на военную службу __/Имею отсрочку от призыва на военную службу ___/ Освобожден от призыва на военную службу __/Пребываю в запасе ___

Адрес регистрации

Индекс

Адрес фактического проживания

Индекс

Контактный телефон

Доля в уставном капитале

Наличие доли в иных ЮЛ

5. Сведения об учредителях субъекта малого предпринимательства, обратившегося за получением микрозайма

5.1. Юридических лицах

N п/п

Наименование организации и ФИО руководителя и гл. бухгалтера

Доля в уставном капитале

ИНН, ОГРН

Место нахождения (адрес в соответствии с учредительными документами)

Фактический адрес

Наличие доли в иных ЮЛ

Наименование банков, в которых открыты счета

1

2

5.2. Физических лицах

N п/п

ФИО учредителей

Доля в уставном капитале

Паспортные данные (серия, N, кем и когда выдан)

ИНН

Адрес регистрации

Адрес фактического проживания

Наличие доли в иных ЮЛ

1

2

6. Информация о личном имуществе учредителей субъекта малого предпринимательства, обратившегося за получением микрозайма

6.1. Недвижимость

Кому принадлежит имущество (ФИО)

Название объекта (дом, квартира, зем. участок, нежилое помещение)

Адрес объекта

Площадь объекта, ед. изм.

Рыночная стоимость объекта

Наличие обременений (указать наименование залогодержателя/ арендатора)

6.2. Автотранспорт

Кому принадлежит имущество (ФИО)

Марка транспортного средства

Год выпуска

Рыночная стоимость

Наличие обременений (указать наименование залогодержателя/ арендатора)

6.3. Прочее имущество

Кому принадлежит имущество (ФИО)

Название имущества (банковский вклад, ценные бумаги, оборудование, пр.)

Описание

Рыночная стоимость

Наличие обременений (указать наименование залогодержателя/ арендатора)

7. Информация об имуществе субъекта малого предпринимательства, обратившегося за получением микрозайма

7.1. Недвижимость

Название объекта (дом, квартира, зем. участок, нежилое помещение)

Адрес объекта

Площадь объекта, ед. изм.

Рыночная стоимость объекта

Наличие обременений (указать наименование залогодержателя/ арендатора)

7.2. Автотранспорт

Марка транспортного средства

Год выпуска

Рыночная стоимость

Наличие обременений (указать наименование залогодержателя/ арендатора)

7.3. Прочее имущество

Название имущества (банковский вклад, ценные бумаги, оборудование, пр.)

Описание

Рыночная стоимость

Наличие обременений (указать наименование залогодержателя/ арендатора)

8. Информация об имуществе, предлагаемом в залог

N п/п

Наименование имущества

Место нахождения

Рыночная стоимость

9. Торговые, складские, производственные помещения по субъекту малого предпринимательства, обратившегося за получением микрозайма и связанным лицам

N п/п

Наименование/вид имущества

Место нахождения

Площадь, ед. изм.

Правоустанавливающие документы на помещение (собственность, аренда)

10. Кредиторская задолженность

Наименование контрагента

Сумма

в т.ч. просроченная

с какого времени

Примечание

Задолженность перед поставщиками и подрядчиками

Авансы полученные

Прочие краткосрочные обязательства

Задолженность перед бюджетом

Задолженность перед персоналом

Задолженность по арендным платежам

Прочее (расшифровать)

Итого

11. Дебиторская задолженность

Наименование контрагента

Сумма

в т.ч. просроченная

с какого времени

Примечание

Задолженность покупателей

Авансы выданные

Прочее (расшифровать)

Итого

12. Информация о доходах/расходах за последние 12 месяцев

N п/п

Наименование статьи

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1

Доходы

Выручка от продаж

Вложение собственных средств

Кредиты, займы полученные

2

Расходы

Закупка оборудования

Аренда

Транспортные расходы

Реклама

Расходные материалы

Связь

ФОТ (с начислениями)

Возврат займов, кредитов

3

Прибыль (1-2)

4

Налоговые отчисления

5

Чистая прибыль (3-4)

13. Информация об обязательствах: полученные кредиты, займы, гарантии, аккредитивы, заключенные договоры лизинга и факторинга

Наименование ЮЛ, ФИО ИП, физ. лица (учредителя ЮЛ, поручителя)

Наименование кредитора, займодавца, гаранта, лизингодателя, финансового агента

Лимит и валюта обязательства

Дата выдачи и погашения

Обеспечение

Остаток долга

Сумма ежемесячного платежа

14. Осуществляет ли субъект малого предпринимательства, обратившийся за получением микрозайма, деятельность, которая относится к сфере деятельности кредитных, страховых организаций, инвестиционных фондов, негосударственных пенсионных фондов, профессиональных участников рынка ценных бумаг, ломбардов? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть). 15. Осуществляет ли субъект малого предпринимательства, обратившийся за получением микрозайма, предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса, производства и реализации подакцизных товаров, добычи и реализации полезных ископаемых? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть). 16. Имеет ли субъект малого предпринимательства, обратившийся за получением микрозайма, просроченную кредиторскую задолженность? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть). 17. Имеет ли субъект малого предпринимательства, обратившийся за получением микрозайма, просроченную задолженность перед бюджетом и внебюджетными фондами? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть). 18. Имеет ли субъект малого предпринимательства, обратившийся за получением микрозайма, просроченную задолженность по заработной плате? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть). 19. Получал ли субъект малого предпринимательства, обратившийся за получением микрозайма, поддержку, предусмотренную региональными, муниципальными программами развития субъектов малого и среднего предпринимательства, если да, то когда и до какого срока? ____________________________________________________________________________ 20. Существуют ли в отношении субъекта малого предпринимательства, обратившегося за получением микрозайма, неудовлетворенные претензии со стороны государственных органов, а также со стороны других лиц: ____________________________________________________________________________ (если да, то указать какие). 21. Данные о наличии незавершенного судебного разбирательства, а также о выполнении вступивших в законную силу судебных решений в отношении субъекта малого предпринимательства, обратившегося за получением микрозайма, его руководства _________________________________________________________________ 22. Контактное лицо субъекта малого предпринимательства, обратившегося за получением микрозайма: ФИО полностью, должность ________________________________________________ _________________________________________________________________________ Мобильный телефон _______________________________________________________ Рабочий телефон __________________________________________________________ Факс ___________________________________________ Сайт _____________________ Руководитель субъекта малого предпринимательства, обратившегося за получением микрозайма, выражает свое согласие (несогласие) _________________ (указать собственноручно) на предоставление данных в бюро кредитных историй. Руководитель субъекта малого предпринимательства, обратившегося за получением микрозайма, выражает свое согласие (несогласие) _________________ (указать собственноручно) на запрос информации о кредитной истории субъекта малого предпринимательства в бюро кредитных историй. Руководитель субъекта малого предпринимательства, обратившегося за получением микрозайма, удостоверяет, что вышеуказанная информация является достоверной и может быть подтверждена, в случае необходимости документально. Руководитель субъекта малого предпринимательства, обратившегося за получением микрозайма, выражает свое согласие на полную проверку достоверности вышеуказанных данных. Приложение:
1.	Заверенная копия Устава организации (для юридических лиц)	на ____ л.;
2.	Выписка (заверенная копия выписки) из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, полученная не ранее, чем за 30 дней до дня подачи заявки,	на ____ л.;
3.	Справка из налогового органа об отсутствии просроченной задолженности по налоговым и иным обязательным платежам, полученная не ранее, чем за 30 дней до дня подачи заявки,	на ____ л.;
4.	Экономическое обоснование возврата микрозайма (бизнес-план, содержащий экономическое обоснование возврата микрозайма)	на ____ л.;
5.	Заверенные копии финансовой, налоговой отчетности за предыдущий год и последний отчетный период текущего года (для вновь зарегистрированных - на последнюю отчетную дату), заверенные копии документов, подтверждающих ее предоставление в налоговый орган,	на ____ л.;
6.	Заверенные копии документов, подтверждающих право собственности на активы, в т.ч. имущество,	на ____ л.;
7.	Заверенные копии документов, подтверждающих права владения, пользования недвижимым имуществом (собственность, аренда),	на ____ л.;
8.	Заверенные копии лицензий (в случае если осуществляемая деятельность лицензируется)	на ____ л.;
9.	Справка банка об оборотах по расчетному счету (журнал - ордер N5 по кредиту счетов N50 ("Касса"), N51 ("Расчетный счет")) за три месяца, предшествующих дню подачи заявки (при наличии),	на ____ л.;
10.	Заверенные копии документов, удостоверяющих личность руководителя	на ____ л.;
11.	Анкета поручителя (залогодателя) (в случае необходимости)	на ____ л.;
12.	Согласии на обработку персональных данных	на ____ л.;
13.	Иные документы, предоставленные субъектом малого предпринимательства по собственной инициативе,	на ____ л.

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель
/	/
(подпись)	(ФИО полностью)
Дата заполнения "__" ___________ 20 __ г.
			М.П.