Приложение 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление пользователям автомобильных
дорог местного значения информации о состоянии
автомобильных дорог в границах муниципального
образования Щекинский район"

Главе администрации

муниципального образования

Щекинский район

Н.Н. Свиридову

__________________________________________

(ФИО заявителя)

проживающего по адресу: ___________________

__________________________________________

Телефон___________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

___________________________________________

Реквизиты доверенности _____________________

__________________________________________

Заявление
на предоставление муниципальной услуги

Прошу предоставить сведения о состоянии муниципальной автомобильной дороги

____________________________________________________________________ ___

(наименование автомобильной дороги)

____________________________________________________________________ ___

Настоящим заявлением даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"_______" ____________ 20__г.

______________________________

Подпись заявителя

<< Приложение 1. Показатели доступности и качества муниципальных услуг		Приложение 3. >> Жалоба на действие (бездействие) администрации муниципального образования Щекинский район или его должностного лица
	Содержание Постановление Администрации муниципального образования Щекинский район Тульской области от 25 января 2013 г. N 1-92 "Об...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.