Приложение N 2. Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) районного материнского (семейного) капитала

Приложение N 2
к Правилам подачи заявления о распоряжении
средствами (частью средств) районного
материнского (семейного) капитала

Наименование органа, с которым администрацией муниципального образования Киреевский район заключено соглашение о взаимодействии по выплате районного материнского (семейного) капитала,

Заявление
об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении
средствами (частью средств) районного материнского (семейного) капитала

__________________________________________________________________

(фамилия (в скобках в том числе в случае изменения фамилии, которая была у лица при рождении ребенка), имя, отчество)

__________________________________________________________________

1. Статус _________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

__________________________________________________________________

3. Серия и номер справки ____________________________________________

4. Справка выдана ____________"______"_________20___ г.

(кем, когда выдана)

5.Документ, удостоверяющий личность

__________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа)

__________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства __________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

_______________________________________________________________

7. Сведения о представителе _______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

8. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

__________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

__________________________________________________________________

кем и когда выдан)

__________________________________________________________________

9. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью

средств) районного материнского (семейного) капитала от __________

N __________

___________________ (дата)

___________________ (подпись заявителя)

______________________

(подпись специалиста)

Заявление гражданки (гражданина) ________________________________

зарегистрировано ___________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ (дата приема заявления)

_______________________ (подпись специалиста)

------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении

средствами областного материнского (семейного) капитала гражданки

(гражданина) зарегистрировано ______________________________________

__________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ (дата приема заявления)

_______________________ (подпись специалиста)