Приложение N 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) районного материнского (семейного) капитала

Приложение N 1
к Правилам подачи заявления о распоряжении
средствами (частью средств) районного
материнского (семейного) капитала

Наименование органа, с которым администрацией муниципального образования Киреевский район заключено соглашение о взаимодействии по выплате районного материнского (семейного) капитала,

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств)
районного материнского (семейного) капитала

____________________________________________________________________ ____

(фамилия (в скобках: в том числе в случае изменения фамилии,

которая была у лица при рождении ребенка), имя, отчество)

1. Статус _____________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения ___________________________________________

(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем справки)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

__________________________________________________________________

4. Серия и номер справки ______________________________________

5. Справка выдана _______________ "_____"______________20___г.

(кем, когда выдана)

6. Документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________________________ ___

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7.Адрес места жительства ___________________________________

_________________________________________________________________

________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого

возникло право на дополнительные меры социальной поддержки

__________________________________________________________________

(число, месяц, год)

9. Сведения о представителе _____________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

_______________________________________________________________

_________________________________________________________________

_______________________________________________________________

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ________

____________________________________________________________________ __

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу направить средства (часть средств) районного материнского

(семейного) капитала на:

а) компенсацию оплаты жилищно-коммунальных услуг

______________________________________________________________

(указать вид расходов)

__________________________________________________________________

в размере __________ руб. __ коп.

__________________________________________________________________

На оплату жилищно-коммунальных услуг

______________________________________________________________

(указать вид расходов)

__________________________________________________________________

в размере __________ руб. __ коп.

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему

заявлению;

б) получение образования ребенком (детьми) или лицом, получившим

справку о праве на получение районного материнского (семейного) капитала, в размере _________ руб. __ коп. _____________________________________________________

__________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему

заявлению.

На обучение лица, получившего справку о праве на получение областного

материнского (семейного) капитала в размере _____ руб. __ коп.

__________________________________________________________________

(сумма прописью)

__________________________________________________________________

поступление которого планируется __________________________________;

(дата планируемого поступления ребенка в образовательное учреждение, либо лица, получившего справку о праве на получение районного материнского (семейного) капитала)

в) на компенсацию оплаты санаторно-курортного лечения (по медицинским показаниям) в размере _______ руб. ____ коп. _____________________________________________

__________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

г) на компенсацию оплаты лекарственных препаратов (по медицинским показаниям) или изделий медицинского назначения (по медицинским показаниям) в размере _______ руб. ____ коп. _________________________________________________________________________ ______________

(сумма прописью)

д) на компенсацию оплаты содержания ребенка (детей) в дошкольных образовательных учреждениях, расположенных на территории муниципального образования Киреевский район в размере _______ руб. ____ коп. ______________________________________________________

___________________________________________________________________

(сумма прописью)

На оплату содержания ребенка (детей) в дошкольных образовательных учреждениях, расположенных на территории муниципального образования Киреевский район в размере _______ руб. ____ коп. _________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(сумма прописью)

Средствами районного материнского (семейного) капитала ранее

_______________________________________________________________ (указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся)).

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого

возникло право на дополнительные меры социальной поддержки,

__________________________________________________________________;

(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) ______________________________________________________________;

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки, _________________________________________________________________;

(указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки, _______________________________________________________________;

(указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки, ______________________________________________________________.

(указать - не принималось (принималось))

С Правилами направления средств (части средств) районного материнского (семейного) капитала на компенсацию оплаты или оплату жилищно-коммунальных услуг

__________________________________________________________________

(указать, ознакомлен(а) (подпись заявителя)

С Правилами направления средств (части средств) районного материнского (семейного) капитала на получение образования

_________________________________________________________________

(указать, ознакомлен(а)) (подпись заявителя)

С Правилами направления средств (части средств) районного материнского (семейного) капитала на компенсацию оплаты санаторно-курортного лечения (по медицинским показаниям) ______________________________________________________________

(указать, ознакомлен(а)) (подпись заявителя)

С Правилами направления средств (части средств) районного материнского (семейного) капитала на компенсацию оплаты лекарственных препаратов (по медицинским показаниям) или изделий медицинского назначения (по медицинским показаниям)________________________________________________________

(указать, ознакомлен(а)) (подпись заявителя)

С Правилами направления средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала на компенсацию оплаты или оплату содержания ребенка (детей) в дошкольных образовательных учреждениях, расположенных на территории муниципального образования Киреевский район __________________________________________________________________

(указать, ознакомлен(а)) (подпись заявителя)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден) ____________________________________________________________

(подпись заявителя)

Согласен _______ (да/нет) на обработку, уточнение и передачу моих

персональных данных в организации, реализующие мероприятия, связанные с вопросами моей социальной защиты и только в этих целях.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________

6. __________________________________________________________________

7. __________________________________________________________________

8. __________________________________________________________________

9._________________________________________________________________

10. __________________________________________________________________

11. __________________________________________________________________

12. __________________________________________________________________

__________ (дата)

_____________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

______________________________________________________________

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина)

______________________________________________________________

зарегистрированы __________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_____________________ (дата приема заявления)

_____________________ (подпись специалиста)

------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами районного материнского

(семейного) капитала и документы гражданки (гражданина)

_________________________________________ зарегистрированы

_________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_____________________ (дата приема заявления)

_____________________ (подпись специалиста)