Приложение 3. Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

Приложение 3
к приказу
от 11 марта 2013 г. N 60/31/235-осн/184

Код формы по ОКУД ______________

Код учрежд. по ОКПО ____________

Минздрав РФ документация Наименование учреждения

Медицинская Форма N 058/У Утв. Минздравом СССР 04.10.80 N 1030

Экстренное извещение
об инфекционном заболевании, пищевом, остром
профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

1. Диагноз (указать шифр МКБ-10 пересмотра <*>), степень тяжести заболевания подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть), результат лабораторного исследования, наименование биологического материала, метод, дата исследования, наименование учреждения, проводившего исследование

2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

3. Пол ____________________________________________________________________

4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) __________________________

5. Адрес, населенный пункт _______________________ район __________________

_______________ улица _________________________________ дом N _____________

кв. N _____________________________________________________________________

индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать

6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)

____________________________________________________________________ _______

7. Даты:

заболевания _______________________________________________________________

первичного обращения (выявления) __________________________________________

установления диагноза _____________________________________________________

последнего посещения детского учреждения, школы ___________________________

госпитализации ____________________________________________________________

8. Место госпитализации ___________________________________________________

9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший

____________________________________________________________________ _______

10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия (пребывание в предшествующие 30 дней за пределами РФ, в учреждениях отдыха, контакт с больными ОРВИ и гриппом, наличие профилактических прививок против гриппа и др.) и дополнительные сведения (беременность, наличие хронических заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, наличие другой сопутствующей патологии)

____________________________________________________________________ _______

11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС

Фамилия сообщившего _______________________________________________________

Кто принял сообщение ______________________________________________________

12. Дата и час отсылки извещения __________________________________________

Подпись пославшего извещение ______________________________________________

Регистрационный N ______________________________ в журнале ф. N ___________

санэпидстанции.

Подпись получившего извещение _____________________________________________

--------------------------------

<*> МКБ-10 пересмотра:

J12 вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках:

J12.0 аденовирусная пневмония

J12.1 пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом

J12.2. пневмония, вызванная вирусом парагриппа

J12.8 другая вирусная пневмония

J12.9 вирусная пневмония неуточненная

J13 пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

J14 пневмония, вызванная Haemophilus influensae (палочкой Афанасьева-Пфейффера)

J15 бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках

J15.0 пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

J15.1 пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой)

J15.2 пневмония, вызванная стафилококком

J15.3 пневмония, вызванная стрептококком группы "В"

J15.4 пневмония, вызванная другими стрептококками

J15.5 пневмония, вызванная Escherichia coli

J15.6 пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями

J15.7 пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae

J15.8 другие бактериальные пневмонии

J15.9 бактериальная пневмония неуточненная

J16 пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не классифицированная в других рубриках

J16.0 пневмония, вызванная хламидиями

J16.8 пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными агентами

J18 пневмония без уточнения возбудителя

J18.0 бронхопневмония неуточненная

J18.1 долевая пневмония неуточненная

J18.2 гипостатическая пневмония неуточненная

J18.8 другая пневмония, возбудитель не уточнен

J18.9 пневмония неуточненная

Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза.

Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.

В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.

Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.