Приложение N 4. Заявление гражданина иностранного государства, лица без гражданства, гражданина Российской Федерации, постоянно проживающего за пределами Российской Федерации, являющегося кандидатом в усыновители и желающего усыновить ребенка, оставшегося без попечения родителей, в Тульской области

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тульской области от 1 июля 2016 г. N 284 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Осуществление подготовки граждан, выразивших
желание стать опекунами или попечителями, либо
принять детей, оставшихся без попечения родителей,
в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством формах"

(с изменениями от 1 июля 2016 г.)

В департамент социальной политики министерства

труда и социальной защиты Тульской области

от ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

состоящего на регистрационном учете по адресу:

________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс,

________________________________________________

город, улица, дом, корпус, квартира)

Номер контактного телефона:

________________________________________________

Паспорт: ________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

________________________________________________

________________________________________________

Заявление
гражданина иностранного государства, лица
без гражданства, гражданина Российской Федерации,
постоянно проживающего за пределами Российской Федерации,
являющегося кандидатом в усыновители и желающего усыновить
ребенка, оставшегося без попечения родителей, в Тульской области

Прошу осуществить мою подготовку, в связи с тем, что я являюсь кандидатом в усыновители и желаю усыновить ребенка, оставшегося без попечения родителей, в Тульской области.

	Дата подачи заявления ____________							Подпись заявителя _____________
	Заявление N _______________					и документы гр. _______________________________
		(рег. N заявл.)
	принял и проверил
				(дата, подпись специалиста)