Приложение N 3. Заявление гражданина, постоянно проживающего в Тульской области, либо временно прибывшего на ее территорию и зарегистрированного в установленном порядке, желающего принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Осуществление подготовки граждан, выразивших
желание стать опекунами или попечителями, либо
принять детей, оставшихся без попечения родителей,
в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством формах"

__________________________________________________

указывается наименование территориального

органа министерства труда и социальной защиты

Тульской области по месту жительства заявителя __________________________________________________

__________________________________________________

от ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество) состоящего

на регистрационном учете по адресу:

__________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс,

__________________________________________________

город, улица, дом, корпус, квартира)

Номер контактного телефона:

__________________________________________________

Паспорт: __________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

__________________________________________________

__________________________________________________

Заявление гражданина,
постоянно проживающего в Тульской области,
либо временно прибывшего на ее территорию и
зарегистрированного в установленном порядке,
желающего принять на воспитание в свою семью
ребенка, оставшегося без попечения родителей

Прошу осуществить мою подготовку, в связи с тем, что я желаю стать опекуном (попечителем, приемным родителем, усыновителем) детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

	Дата подачи заявления ____________							Подпись заявителя _____________
	Заявление N _______________					и документы гр. _______________________________
		(рег. N заявл.)
	принял и проверил
				(дата, подпись специалиста)