Приложение N 3. Акт обследования объекта социальной инфраструктуры к паспорту доступности объекта социальной инфраструктуры

Приложение N 3
к Порядку
проведения паспортизации
социально значимых объектов и услуг
в приоритетных сферах жизнедеятельности
инвалидов и других маломобильных групп
населения и формирования карт доступности

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель ОМС

_________________________

_________________________

"____" _________ 20___ г.

Акт обследования объекта
социальной инфраструктуры к паспорту
доступности объекта социальной инфраструктуры
N ________________
______________________________ "____" ________ 20___ г.

Наименование территориального образования субъекта РФ

1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование (вид) объекта _______________________________________

1.2. Адрес объекта ____________________________________________________

1.3. Сведения о размещении объекта:

отдельно стоящее здание _______ этажей, ____________ кв. м

часть здания __________ этажей (или на __________ этаже), ___________ кв. м

наличие прилегающего земельного участка (да, нет), _______________ кв. м

1.4. Год постройки здания ______, последнего капитального ремонта _____

1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего _____________,

капитального __________

1.6. Название организации (учреждения) (полное юридическое

наименование - согласно Уставу, краткое наименование) _____________________

1.7. Юридический адрес организации (учреждения) _______________________

2. Характеристика деятельности организации на объекте

Дополнительная информация _____________________________________________

3. Состояние доступности объекта

3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом

(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)

____________________________________________________________________ ______,

наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту ________________

3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:

3.2.1. Расстояние до объекта от остановки транспорта ________________ м

3.2.2. Время движения (пешком) ___________________ мин.

3.2.3. Наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет)

3.2.4. Перекрестки: нерегулируемые; регулируемые, со звуковой

сигнализацией, таймером; нет

3.2.5. Информация на пути следования к объекту: акустическая,

тактильная, визуальная; нет

3.2.6. Перепады высоты на пути: есть, нет (описать ___________________)

Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (_______________________)

3.3. Организация доступности объекта для инвалидов - форма обслуживания

N  п/п	Категория инвалидов  (вид нарушения)	Вариант организации доступности объекта (формы обслуживания) <*>
1	Все категории инвалидов и МГН
	В том числе инвалиды:
2	передвигающиеся на креслах-колясках
3	с нарушениями опорно-двигательного аппарата
4	с нарушениями зрения
5	с нарушениями слуха
6	с нарушениями умственного развития

<*> Указывается один из вариантов: "А" (доступность всех зон и помещений - универсальная), "Б" (доступны специально выделенные участки и помещения), "ДУ" (доступность условная: дополнительная помощь сотрудника, услуги на дому, дистанционно), "ВНД" (временно недоступно).

3.4. Состояние доступности основных структурно-функциональных зон

N  п/п	Основные  структурно-функциональные  зоны	Состояние доступности,  в том числе для основных  категорий инвалидов <**>	Приложение
			N на  плане	N фото
1	Территория, прилегающая к  зданию (участок)
2	Вход (входы) в здание
3	Путь (пути) движения внутри  здания (в т.ч. пути эвакуации)
4	Зона целевого назначения  здания (целевого посещения  объекта)
5	Санитарно-гигиенические  помещения
6	Система информации и связи  (на всех зонах)
7	Пути движения к объекту (от  остановки транспорта)

--------------------------------

<**> Указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно.

3.5. ИТОГОВОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ о состоянии доступности объекта: ____________

4. Управленческое решение (проект)

4.1. Рекомендации по адаптации основных структурных элементов объекта:

N  п/п	Основные структурно-функциональные  зоны объекта	Рекомендации по адаптации объекта  (вид работы) <*>
1	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2	Вход (входы) в здание
3	Путь (пути) движения внутри здания  (в т.ч. пути эвакуации)
4	Зона целевого назначения здания  (целевого посещения объекта)
5	Санитарно-гигиенические помещения
6	Система информации на объекте (на  всех зонах)
7	Пути движения к объекту (от  остановки транспорта)
8	Все зоны и участки

--------------------------------

<*> Указывается один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания.

4.2. Период проведения работ __________________________________________

в рамках исполнения _______________________________________________________

(указывается наименование документа: программы, плана)

4.3. Ожидаемый результат (по состоянию доступности) после выполнения

работ по адаптации ________________________________________________________

Оценка результата исполнения программы, плана (по состоянию

доступности) _________

4.4. Для принятия решения требуется, не требуется (нужное подчеркнуть):

4.4.1. Согласование на Комиссии _______________________________________

(наименование Комиссии по координации деятельности в сфере обеспечения

доступной среды жизнедеятельности для инвалидов и других МГН,

совещательные органы МО)

4.4.2. Согласование работ с надзорными органами (в сфере проектирования

и строительства, архитектуры, охраны памятников, другое - указать)

____________________________________________________________________ _______

4.4.3. Техническая экспертиза; разработка проектно-сметной

документации

4.4.4. Согласование с вышестоящей организацией (собственником объекта)

4.4.5. Согласование с общественными организациями инвалидов ___________

4.4.6. Другое _________________________________________________________

Имеется заключение уполномоченной организации о состоянии доступности

объекта (наименование документа и выдавшей его организации, дата),

прилагается

____________________________________________________________________ _______

4.4.7. Информация может быть размещена (обновлена) на Карте доступности

Тульской области __________________________________________________________

(наименование сайта, портала)

5. Особые отметки

Приложения:

Результаты обследования:

1. Территории, прилегающей к объекту на __________ л.

2. Входа (входов) в здание на __________ л.

3. Путей движения в здании на __________ л.

4. Зоны целевого назначения объекта на __________ л.

5. Санитарно-гигиенических помещений на __________ л.

6. Системы информации (и связи) на объекте на __________ л.

Результаты фотофиксации на объекте ________________ на __________ л.

Поэтажные планы, паспорт БТИ ______________________ на _________л.

Другое (в том числе дополнительная информация о путях движения к

объекту)

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Руководитель

рабочей группы _____________________________________________ ______________

(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)

Члены рабочей группы:

____________________________________________________________ ____

(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)

___________________________________________________________ ______

(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)

В том числе:

представители общественных

организаций инвалидов

____________________________________________________________ ____

(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)

____________________________________________________________ _____

(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)

представители организации, расположенной на объекте

____________________________________________________________ _____

(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)

____________________________________________________________ _____

(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)

Управленческое решение согласовано "____" _________________ 20___ г.

(протокол N _____)

Комиссией

(название) ________________________________________________________________

__________________________________________________________________